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冲击波名人堂枕大神经痛伴神经根型颈椎病典
枕大神经痛是指由于劳损、炎性刺激等原因导致局部软组织渗出、粘连和痉挛，刺激、卡压或牵拉枕大神经，引起枕大神经分布范围内(枕顶部)放射痛为主要临床表现的疾病。枕大神经痛发病率高，多见于中年女性，影响患者的日常生活质量。
神经根型颈椎病，因单侧或双侧脊神经根受刺激或受压所致，其表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障碍，本病较多见。神经根型颈椎病临床表现开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射至指尖，放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮肤区域麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当或突然牵扯患肢时即可发生剧烈的闪电样锐痛。
主诉：右侧枕顶部痛9月余，加重伴蚁行感、瘙痒2月。
现病史：患者，方某，女性，69岁。患者9月前无明显诱因出现右侧额枕顶部疼痛，为持续性牵拉样胀痛，有时伴有右侧上肢酸胀疼痛，有时向右侧小指放射。当时患者多次购买止痛药物（具体不详），但疼痛缓解不明显，医院予”针灸、理疗”等治疗约2周（具体不详），症状改善不明显。2月前右侧枕顶部觉蚁行感，伴局部瘙痒，为发作性，以下午6时较明显，无其他肢体疼痛及感觉异常，局部无皮肤红肿、皮疹等，无肢体乏力、意识障碍、吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、眩晕、恶心、呕吐、四肢抽搐、智力下降、听力下降、耳鸣、大小便障碍等，曾在武汉市××医院门诊查头部MR及颈椎MR未见异常，给予“乐松（60毫克/次口服3次/日）、加巴喷丁胶囊（第1日为0.3克，1次服完，第二日为0.6克，分两次服完，第三日为0.9克，分三次服完，后每日坚持0.3克/次，口服，3次/日）”等药物治疗，上述症状未见缓解后至此院住院治疗，查颈椎过屈、过伸位片（FS）：颈椎生理曲度变浅，C3-C7椎体边缘骨质增生改变，C6/7椎间隙狭窄，诊断意见：颈椎病；予“改善循环、营养神经”（具体药物不详）等治疗，患者仍觉上症无好转，经朋友介绍，来我院就诊，门诊以“枕大神经痛、神经根型颈椎病”收住院。发病以来，患者精神差、进食可，睡眠差，大小便正常，体力、体重未见明显改变。
诊断：1、枕大神经痛，2、神经根型颈椎病
专科查体：神清语晰，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼球活动可，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右侧枕顶部皮肤无红肿、破溃、皮疹、瘢痕，颈椎生理曲度变浅，C2-7棘突、棘突间隙、棘旁肌肉压痛（+），无叩痛，风池穴压痛（+），椎间盘挤压试验（+），右上肢牵拉试验（+）；四肢肌力5级，肌张力可，腱反射对称，双侧病理征（-）；感觉功能：浅感觉正常，深感觉正常，皮质感觉正常。颈部活动可。
检查：头部MR、颈椎MR未见异常。颈椎过屈、过伸位片（FS）：颈椎生理曲度变浅，C3-C7椎体边缘骨质增生改变，C6/7椎间隙狭窄，诊断意见：颈椎病。
治疗：我们采用发散式冲击波(冲击波型号:XY-K-SHOCKMASTER-翔宇医疗生产气压弹道式发散式疼痛治疗系统,治疗探头型号:D16mm)。患者俯卧位,充分暴露颈部皮肤,查体确定并标记阿是穴、激痛点,然后用发散式冲击波,从低能量(1.0bar)开始以阿是穴及激痛点为中心,根据肌肉大致走形分别从平行及垂直肌纤维方向、并对冲击手柄适当加压进行冲击、震波治疗。冲击频率为8~12Hz,冲击能量1.0~3.2bar,阿是穴及激痛点冲击次数相对较多、能量相对较大。根据冲击震荡过程中患处疼痛、肌肉硬结、黏连程度、患者耐受力、阿是穴酸胀得气情况,逐渐调大至合适的冲击能量。此患者以刺激参数为（频率8.5Hz，冲击能量2.1bar），每次冲击次数~次,5d治疗一次,共治疗3次。嘱患者治疗后饮水ml,多休息,避免剧烈运动。
观察指标：疼痛数字评价量表（NumericalRatingScale,NRS）：此法是由一条从0到10共11个数字组成的数字直线组成，用于疼痛强度测量。患者选择的数字的大小与他们感受到的疼痛程度呈正比：0代表无痛；1～3代表轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）；4～6代表中度疼痛；7～9代表重度疼痛（入睡不能或者入睡后易醒）；10代表剧痛。患者分别在治疗前、治疗中、治疗后评定此量表来评定疗效。
诊疗经过：患者入院时在风池穴处有明显压痛点，冲击波治疗前，风池穴压痛点NRS评分为8.5分；入院前三天予常规普通针刺、电针、红外线、灸法等常规治疗，症状未见缓解（风池穴压痛点NRS评分为8.5分），在入院后第4天，予第一次冲击波治疗：刺激参数为（频率8.5Hz，冲击能量2.1bar）后，治疗点：风池穴（参照《针灸学》；定位：在颈后区，枕骨之下，胸锁乳突肌上端与斜方肌上端之间的凹陷中）为重要治疗点，采用平行来回移动法在风池穴水平处直向刺激，冲击次数次,患者当日即觉风池穴疼痛减轻，觉局部瘙痒、蚁行感程度较前稍减轻，右侧上肢酸胀疼痛较前缓解及向右侧小指放射发生次数较前减少，后在此治疗的基础上，治疗次日加用放血疗法（右侧枕顶部瘙痒及蚁行感处在无菌操作下予采血针放血，每日数滴，1次/d），患者觉枕顶部、风池穴处疼痛基本无胀痛，觉疼痛向颈肩部转移，以肩井穴处疼痛较明显，右侧上肢酸胀疼痛较前减轻及向右侧小指放射发生次数较前再次减少；于入院第9天，治疗中NRS评分（风池穴压痛点NRS评分2分，肩井穴压痛点NRS评分5分），予第二次冲击波治疗：刺激参数为（频率8.5Hz，冲击能量2.2bar）后，治疗点：肩井穴（（参照《针灸学》；定位：在肩胛区，第7颈椎棘突与肩缝最外侧点连线的中点）为重要治疗点，采用打圈移动法刺激，并项部斜方肌处采用斜打法刺激，冲击次数共次,次日查房，患者诉肩井穴处疼痛较前减轻明显，未诉枕顶部疼痛，觉枕顶部局部瘙痒、蚁行感程度较前减轻，发作持续时间较前减短，右侧上肢酸胀疼痛较前明显减轻，无明显右侧小指放射痛；于住院第14天，行第三次冲击波治疗：刺激参数为（频率8.5Hz，冲击能量2.2bar）后，治疗点：在右侧颈肩部采用顺打法刺激，冲击次数共次,次日查房，患者未诉枕顶部疼痛，肩井穴处疼痛较前好转，无明显枕顶部局部瘙痒、蚁行感，右侧上肢酸胀疼痛较前好转，无右侧小指放射痛；于住院第15天出院，出院后1周电话随访，治疗后NRS评分（风池穴压痛点NRS评分0分，肩井穴压痛点NRS评分0分），患者诉无明显上述不适症状。
分析总结：枕大神经痛系枕大神经分布区域因神经、肌肉、血管等软组织受到非特异性炎症、卡压或损伤等原因所引起的阵发性或持续性呈刀割样、抽搐样、电击样、钝痛样、牵扯样疼痛，可放射至头顶、乳突、外耳部及以枕大神经出口处等处有压痛或者与其相对应的皮肤节段有感觉过敏或者感觉减退为主要临床表现的一种疾病。该病具有发病率高、发病人群广的特点，多见于中老年人，使病人的生活质量严重降低，是一种临床常见病、多发病。对于此病的治疗方法，目前主要以针灸治疗、中药治疗、推拿手法、西药治疗、小针刀松解治疗及手术疗法等，现有使用体外冲击波疗法（extracorporealshockwavetreatment,ESWT）治疗该病的文献报道。
目前，ESWT疗法主要通过压电效应、电液压效应、电磁效应这三种物理学效应来产生治疗作。与针灸康复科常规治疗及手术治疗、药物治疗等疗法相比，ESWT具有以下优势：1、操作简单，无需使用局部麻醉等；2、损伤轻微；3、治疗时间短；4、治疗后不良反应少，注意事项少；5、较手术疗法比较，治疗费用较低。发散式冲击波是通过物理学机制介质传导的机械性脉冲压强波,将脉冲声波转换成精确的弹道式冲击波,通过探头的定位和移动,对人体骨骼、肌肉、筋膜、韧带等组织的疼痛、粘连、硬结以及钙化产生疗效。发散式冲击波治疗，对神经末梢强刺激,使细胞周围自由基改变,释放抑制疼痛的物质,使神经敏感性降低,缓解疼痛[14]。临床上关于ESWT治疗颈椎病的报道较多。
从解剖上可知，枕大神经系C2后支，在寰椎弓与枢椎椎板之间，自下斜肌之后绕过下斜肌向前向上最后自头半肌与斜方肌之间浅出，然后与斜方肌和胸锁乳突肌在上项线的附着点形成的骨纤维管穿出[16]，此处也就是中医学说的凤池穴的位置。该处的结构后为斜方肌腱膜的附着处，前为颅骨，当颈枕部肌肉痉挛、缺血而造成无菌性炎症等水肿渗出时，骨纤维管内空间缩小形成卡压，导致枕大神经疼痛，与该患者痛处一致。本病例中我们首先以疾病压痛点风池穴为主要治疗点，既可以有风池穴的治疗作用，又通过ESWT的作用，后根据患者症状变化，并对局部进行相应治疗刺激，使用波源为气压弹道式,发射发散式冲击波,采用不同的刺激方法进行病患部位的刺激，其治疗慢性疼痛可能机制可能与P物质相关，即P物质释放增多,止痛效果增强，可促进血管扩张,刺激血液循环，患者反应疗效显著。
综上所述，我们可以认为体外冲击波治疗枕大神经痛伴神经根型颈椎病疗效肯定，可在临床广泛开展。
冲击波名人堂
李清，主任医师，医院康复科主任。大学本科。毕业于湖北中医药大学，从事临床工作30余年，曾医院针灸科主任医师，在湖北省针灸学会任理事一职。擅长运用针灸结合中草药治疗颈肩腰腿痛、面神经炎、中风后遗症、偏头痛、过敏性鼻炎等疾病，尤其擅长运用小针刀治疗腱鞘炎、网球肘、肩周炎等疾病。
图文整理：马龙祥
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