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刃针治疗枕神经痛
枕神经痛
枕神经痛表现为枕部和项区上部的疼痛，按症状分类常被列入头痛，其主要原因为枕部神经受刺激而引起的头后痛、项僵等症状和体征。临床上以30~50岁患者多见，男女均可患病，发病多在秋末冬初，可能与寒冷有关。
对引起枕神经痛的相关神经，临床上认识并不一致，多数认为与枕大神经和枕小神经受刺激有关，亦有学者将耳大神经或枕下神经和第三枕神经受刺激所产生的症状列入枕神经痛范畴。
枕大神经是第二颈神经后支的内侧支，第二颈神经后支粗大，自寰椎后弓与枢椎椎弓板之间穿出，绕头下斜肌下缘，分成两支，内侧支为枕大神经，穿头半棘肌、斜方肌的枕骨附着部分，伴枕动脉分布于枕部和项部的皮肤。在第二颈神经及枕大神经的穿行过程中，有数处是容易形成神经卡压的潜在部位。
枕下神经是第一颈神经后支，经寰椎后弓上方与椎动脉之间穿出，支配枕下三角诸肌。
第三枕神经是第三颈神经后支的内侧支，穿斜方肌浅出，分布于项区上部皮肤。
枕小神经和耳大神经属颈丛的皮支，均由胸锁乳突肌后缘中点穿出。前者沿胸锁乳突肌后缘行向上，分布于枕部。后者沿胸锁乳突肌表面上行，分布于耳廓及腮腺区皮肤。
斜方肌与胸锁乳突肌的解剖图如下：
斜方肌
胸锁乳突肌
一、病因病机
枕神经痛的发病原因目前并不清楚，有学者认为可能与颈椎病、椎管内病变、损伤或感染性神经炎等有关。但多数学者认为伏案工作、过度劳累或枕部受凉是引起本病的诱发因素，上述因素引起颈项局部肌痉挛，筋膜劳损，局部发生无菌性炎症，出现组织变性和粘连，使潜在的神经卡压和绞勒点由于结构发生变化而压迫和刺激枕部神经，导致症状发生。主要病因病机有如下三种：
1.外伤、肌筋膜炎或颈椎病，致斜方肌和（或）头半棘肌痉挛或挛缩变性，卡压枕大神经。
2.外伤或劳损，使枕后腱弓挛缩，卡压枕大、小神经和枕动脉。
3.枕部感染或全身性疾患引起的枕部淋巴结肿大，卡压神经及血管。
二、临床表现
1.疼痛多发生于一侧枕部及项区上份，向头顶、项区和耳后放射；枕项部疼痛多为发作性，每日发作数次至数十次，每次历时数秒，间歇期正常，或为持续性疼痛，阵发性加重。亦有表现为持续性疼痛，疼痛性质为针刺样，刀割样，烧灼样，电击样痛，或呈锐痛，胀痛，跳痛。疼痛程度多为中等度，个别患者疼痛剧烈，不能忍受，疼痛可为自发性，亦可因头颈部运动、喷嚏等使疼痛加重或诱发。故发作时病人常保持头部不动，或使头略向后侧方倾斜以缓解疼痛。压痛在枕大神经压痛点，位于枕外隆突与乳突连线的内1/3与中1/3的交界处。枕小神经压痛点位于胸锁乳突肌后上份。疼痛发作时并可触及局部肌痉挛。根据不同的发病原因，又有不同的临床表现。
2.肌肉痉挛或挛缩者
（1）疼痛常突然发作、又突然停止，发作与情绪有关。持续处于发作状态者少见。
（2）枕、颈部肌肉紧张。
（3）单侧疼痛者多见。
3.淋巴结肿大者
（1）枕部可触到肿大的淋巴结，并且伴有压痛。
（2）偏头痛多，双侧少见。
（3）伴有枕部或全身感染的症状和体征，如体温升高、白细胞总数增加等。
4.枕大神经被卡压者后枕部皮肤感觉过敏或迟钝，此区域内有明显压痛，常伴有沿枕大神经走行路线上的牵扯或放射痛。
5.枕小神经被卡压者耳后及头侧皮肤感觉过敏或迟钝，此区域内有明显压痛，常伴有沿枕小神经走行路线上的牵扯痛或放射痛。
6.血管受卡压者有搏动性跳痛，按压被卡压处更加明显。
三、鉴别诊断
下述疾患均不适宜枕大、小神经卡压的刃针治疗方法，故应与之鉴别：
1.枕后筋膜挛缩其特点为持续发作，疼痛向额及太阳穴部位放射。
2.三叉神经痛特点多以面部前方疼痛为主，按三叉神经分布区，分别向眶上、眶下或下颏部放射。
3.脑实质性病变（如颅内肿瘤等）其特点为病程缓慢、逐渐加重，伴有剧烈头痛、喷射状呕吐、眼球向同一方向等颅内高压症状。
四、治疗
（一）神经体表定位
1.枕大神经
（1）筋膜出口：有三种定位法，以第一种和第三种较为准确。
1）C2棘突（项部中线上端，枕骨下方触到的第一个骨突起）与颞骨乳突尖连线的中点处。
2）两个颞骨乳突连线中点外侧的3cm处。
3）两个颞骨乳突连线与斜方肌外缘交点，稍外侧的软组织凹陷中。
（2）穿出斜方肌点：在枕外隆突下方5cm左右处，向外侧旁开2.5cm左右的肌肉上。
（3）枕后腱弓处：其纵轴线，一般以外耳孔下缘与枕外隆凸连线表示，或以斜方肌外侧缘与颞骨乳突之间处取之。
（4）在上项线上通过肌止处：从枕外隆凸，沿上项线旁开2.5~3cm处。
2.枕小神经
（1）走行路线：从胸锁乳突肌中点的后缘，向颞骨乳突后缘与斜方肌起点之间的连线，即为枕小神经走行路线。
（2）在上项线上通过肌止处：从枕外隆凸，沿上项线旁开5~6cm处。
（二）刃针治疗
患者姿势
坐位，颈向前屈，抱臂支撑额部或以物撑垫或使用组合式刃针治疗椅，或俯卧位颈前垫一低枕。
治疗点
1.枕项部神经出口或压痛硬结处
①枕大神经出口：斜方肌上项线下方起点；
②枕小神经：胸锁乳突肌在乳突外上方和上项线外侧止腱。
2.枕下肌起止点
①枢椎棘突（头后大直肌、头下斜肌起点）；
②下项线（头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌止点）
3.斜方肌腱膜、项筋膜，痛点、硬结、紧张处。
刃的方向
1.枕大神经与枕小神经处，与神经走行一致。
2.胸锁乳突肌和附近肌压痛处，与肌纤维的走行一致。
层次
皮肤——皮下脂肪、浅筋膜——深筋膜——帽状筋膜——颅骨外板障
针法
纵行切刺，横行切刺
注意事项
1.必须在神经的两侧，而不是神经上入针及操作。一般可采用拇指压住神经不放松，从指甲边缘入针的方法。
2.术中若遇敏锐疼痛或强烈沿神经路线放射时，应立即将刃针向旁边稍倾斜，以避开血管、神经。
3.必须与治疗点处的体表垂直入针。
4.在枕大神经出口处，必须先用手指触到枕动脉的搏动，再在搏动处的内侧定点入针。如果搏动不明显，可嘱患者改成俯卧位，使动脉搏动明显后，再入针操作。枕动、静脉和枕大神经分布在枕区，耳后动、静脉和枕小神经分布在耳后，切勿损伤。
5.在操作时，如出现局部有明显酸麻感，并向头顶或头侧放散，但不是强烈放射，是刺中卡压神经的病变软组织处的感觉，应继续操作。如强烈放射或电击，是触到神经外膜，立即“三应对”处置。
6.在枕骨骨面上操作时，整个治疗过程中只可在骨面上移动，但绝不可超出骨面。
7.乳突后缘的内侧和枕大神经出口处有枕动脉、静脉走行，切勿损伤。
8.枕下肌群起、止点附近骨面靠近椎管上端和枕骨大孔，容易伤及延髓和脊髓上段，治疗需谨慎，进针深度和切刺幅度均不宜过大。
（三）手法治疗
1.按压阻滞胸锁乳突肌前缘上1/5与下4/5交点（为副神经支配胸锁乳突肌、斜方肌等的肌支），中等力度、稍加揉动，30秒/点。
2.按揉损害软组织的附着点，主要集中在上项线、下项线及之间，项韧带两侧等处。
3.被动活动颈部侧压镇定、顿挫，颈部旋转镇定，牵旋等。
4.经穴按压“风池”、“百会”、“四神聪”、“太阳”、“率谷”、“列缺”等。
（四）药物治疗
相应部位的外用方外用。
（五）讨论
造成枕神经痛的病理改变很多，刃针微创治疗术适宜的只是因软组织损害压迫或刺激神经所致的病例，应仔细鉴别，严格遵循适应症，不要扩大化。
