译作微血管减压术三叉神经痛面肌痉

埼玉医科大学脑神经外科

藤巻高光

术式特征

三叉神经痛（trigeminalneuralgia，TN）与面肌痉挛（hemifacialspasm，HFS）的微血管减压术（神经减压术）是经枕下外侧入路（lateralsuboccipitalapproach，LSoA）进行的。手术最适合的三叉神经痛病例是发作表现典型、药物治疗效果不太好，且术前影像上有明确血管压迫三叉神经者。而对于面肌痉挛病例，则是希望获得根治者，以及肉毒毒素治疗不满意者。虽然都是功能性手术，但成功率并不是%，有一定的并发症发生率。其中有部分是相对手术适应证，应充分告知风险-获益后选择手术治疗。

三叉神经痛与面肌痉挛的手术虽然都采用枕下外侧入路，但并不完全相同：三叉神经痛是从小脑外上方进入，面肌痉挛是从小脑外下方进入。

三叉神经痛手术要显露横窦与乙状窦的交角。首先从小脑的岩骨面进入，打开小脑水平裂的蛛网膜，分离岩静脉周围的蛛网膜，增加小脑活动度。水平裂深部可见三叉神经，然后确认其周围的压迫血管，进行移位减压。虽然来自小脑上动脉的压迫最多见，但也有来自小脑前下动脉和基底动脉的。小脑上动脉通常有二支，另外一支也必须显露。松解三叉神经周围蛛网膜，务必让扭曲的三叉神经变直。有时也需从小脑上面进入。虽然三叉神经的充分减压最重要，但在各种入路中，避免岩静脉损伤是另一个要点。

面肌痉挛手术从下方进入，在舌咽神经与小脑绒球之间分离，对其深部的面神经出脑干区探查，进行压迫血管的移位、减压。牵拉小脑绒球、第四脑室脉络丛的外上方，观察出脑干区。将压迫血管从面神经上转移、牵开，进行减压。推移时，Teflon等人工材料必须不压迫神经。

三叉神经痛、面肌痉挛的手术必须避免引起听神经功能障碍，但由于与听神经距离很近，特别是面肌痉挛手术，对神经的操作、血流、听神经自身问题等都是导致听力障碍的原因。仔细的手术操作、术中行脑干听觉诱发电位监测对于防止听力障碍很重要。

2.5-5小时

三叉神经痛的手术技巧

■体位（图1）

侧卧位，上身稍抬高，稍抬起手术床，至少使术野中显露的静脉窦比心脏水平高出数厘米至10cm。但对于有脑萎缩的高龄患者，应与心脏高度几乎相同；因为有病例报道，释放脑脊液后颅内压降低可引起硬膜下血肿。

头部三钉固定，一个在前额部，另二个在枕部。枕部的二钉中，一个在枕外隆突，另一个在对侧顶枕部。从后向前放置。前额部的一钉尽量放在发际后有毛发的部位，但若无法稳定固定，也不得不放在没有毛发的额部，多数情况下日后也不会有疤痕。

图1体位

■头位

头位大体上水平横向放置，仅仅前屈，但过度前屈是压迫颈静脉引起颅内压增高的原因，下颌下方应能够放入二指。并且，为了使前屈时不产生颈椎性的神经症状，希望在术前清醒状态预先进行确认。虽然头部的旋转保持基本水平，但向地面仅仅5°可以使手术容易进行的情况也很多。

手术技巧

■头皮切口与开颅

三叉神经痛手术需显露横窦与乙状窦的移行处（以下称静脉窦移行处），做斜形皮肤切口（图2）。此处的皮下组织与肌层较薄，可直接不分层切开直达颅骨。分离肌层时若遇到乳突导静脉（mastoidemissaryvein）出血，肌层内的静脉用双极电凝止血，骨面的静脉开口用骨蜡涂擦止血。骨蜡混合少量速即纱一起涂擦骨面止血更有效。

图2头皮切口、开颅（三叉神经痛）

开颅处设置在横窦与乙状窦的交角处。仔细开颅，刚好同时显露横窦、乙状窦。

注：乳様突起：乳突；開頭：开颅；皮切線：皮肤切口线

另外，肌层内应辨认枕动脉，电凝切断。在星点上钻孔，多数情况下也刚好显露静脉窦的转角。用手比划在此处做直径3cm左右的小开颅。虽然铣刀也很有效，但笔者用咬骨钳取得目标大小的开颅，以确认静脉窦的显露程度。硬脑膜在静脉窦移行处T形切开（图3）。

图3硬脑膜切开

如图倒T形切开硬脑膜。

注：硬膜切開線：硬脑膜切开线

●硬脑膜的密水缝合

后颅窝手术需经常考虑手术后脑脊液从硬脑膜漏出形成皮下积液的问题。缝合硬脑膜要进行硬脑膜成形，缝线没有张力才能做到密水缝合。开颅时切取皮下薄层筋膜备用，在修复硬脑膜时将其垫入原来的硬脑膜下进行缝合。

●乳突气房的开放

打开乳突气房（mastoidaircells）时，可用文献报道的生物胶粘合筋膜等方法；但笔者的做法是：开颅时采集骨片，加工成气房开口大小后嵌入开口。之前均浸泡在加入庆大霉素的生理盐水中。骨片填入气房开口后，用骨蜡封闭包括骨片与开口处的间隙。修复硬脑膜时仔细用筋膜密水缝合，几乎不会发生脑脊液漏。

■硬膜下操作

虽然手术的目的是对三叉神经的确切减压，但需注意二个要点：①不要引起桥静脉（bridgingveins）特别是岩静脉的大出血；②预防听神经损伤。

在显微镜下进行硬膜下操作。首先，在硬脑膜切口附近应留意从小脑天幕面至硬脑膜经常存在的桥静脉；不小心牵拉小脑会引起此静脉出血。一旦出血，应从硬脑膜断端观察，确认该静脉发生的情况。

然后轻轻牵拉小脑岩骨面，确认小脑水平裂（图4）。水平裂位于小脑上半月小叶与下半月小叶之间，虽然常有岩静脉分支与小脑前下动脉穿行，但分离此处的蛛网膜后，就能向上方牵拉上半月小叶；这样就能在几乎不给听神经施加张力的情况下从正面观察脑干、三叉神经出口。另外，为了充分观察三叉神经全程，锐性分离岩静脉周围的蛛网膜后，必须从岩静脉各分支之间观察和操作的情况也不少。需注意，岩静脉有深浅二支的情况并不少见。

图4水平裂的观察

注：水平裂のくも膜：水平裂的蛛网膜；三叉神経：三叉神经；錐体静脈：岩静脉；テント：天幕；脳べら：脑压板

■岩静脉的牵拉

牵拉小脑可能引起岩静脉汇入岩上窦的部分撕裂损伤。这种出血量大，血液可瞬间充满术野，使手术操作变得困难；无法有效止血的话会引起生命危险。最基本的原则是充分分离岩静脉周围的蛛网膜，增加活动度，使岩静脉没有张力；若确认仅仅是渗血，首先应放松脑压板，减少岩静脉张力。但撤出脑压板也会无法保持处理出血的路径，因此应保持显露深度。渗血无法控制时，也可考虑电凝切断岩静脉汇入岩上窦处，但有导致小脑静脉性梗塞的可能，虽然发生率通常不足1%，但出血无法控制的危险更高。稍上抬头位（手术床整体上翘）有助于控制静脉出血。

■术野的观察

充分分离蛛网膜直至三叉神经根部进行观察。与后面的面肌痉挛手术不同，三叉神经的脑干神经根出口处至Meckel腔之前的部分，无论哪何处被血管压迫都能导致三叉神经痛，所以探查三叉神经的全程是必要的。来自小脑上动脉的压迫最多见，其次是小脑前下动脉，基底动脉与椎动脉最少。

从水平裂观察，自内侧压迫三叉神经的是小脑上动脉。从内侧压迫的血管分支在岩静脉内侧朝向小脑幕与小脑上面之间走行。三叉神经全程并不能在直视下全部显露；因而，此处的减压操作必须在岩静脉内侧进行（图5）。

图5小脑上动脉的压迫

注1：脳幹：脑干；上小脳動脈：小脑上动脉；小脳テント：小脑幕

注2：圧迫を受ける三叉神経：受压的三叉神经。

再次强调，要充分注意避免损伤岩静脉，必须非常仔细进行手术操作。虽然小脑上动脉有脑干穿支发出，但三叉神经具有足够长度，妨碍动脉从神经上移开的情况并不多见。

■减压方法

有时移开小脑上动脉的操作也必须在小脑天幕面进行；将其向天幕侧推开，用带状Teflon牵开（图6a）。或者说，在三叉神经内侧，小脑上动脉主干用带状Teflon带覆盖后从三叉神经上牵开（图6b、c）。此时须注意避免损伤小脑上动脉与天幕之间的滑车神经。此外，粥样硬化严重的动脉，需注意避免移动动脉后扭曲导致血流障碍。

图6三叉神经痛的减压术

a：用带状Teflon将小脑上动脉分支向小脑幕牵开进行减压。

b：小脑上动脉覆盖带状Teflon，牵开进行减压。

c：联合应用a和b进行减压。

注1：滑車神経：滑车神经

注2：テフロンテープで牽引：用带状Teflon牵开。テフロンテープで覆う：用带状Teflon覆盖。

笔者通常不用生物胶固定带状Teflon，因其本身就具有相当粘合力；而生物胶本身为血液制品，无法完全避免感染（自体血液来源的生物蛋白胶、以凝固为目的的凝血酶都是血液制剂）。

有时，压迫三叉神经的小脑上动脉为二支，一支减压后要避免遗漏另一支。

应避免移开血管的Teflon与三叉神经接触，否则可能引起疼痛复发（或者说术后不断持续治疗神经痛）。此外，吸收性止血材料（速即纱，明胶海绵）等，临时接触神经不会引起疼痛。

移开压迫血管减压后，还要分离三叉神经周围的蛛网膜黏连，避免神经发生扭曲。

■关颅

三叉神经减压完成，颅内充分冲洗确认止血后，开始关闭硬脑膜。密水缝合非常重要；如前所述将预留的筋膜垫入硬脑膜下进行缝合，能防止穿过针孔的线带有张力。虽然防止脑脊液漏并不取决于穿过针孔的丝线张力，但却是第一个关键点。另外，硬脑膜与筋膜重叠可增强此处的密水性。最后二针不缝合，再次用生理盐水灌满硬脑膜下腔，确认颅内止血与硬脑膜密水缝合的同时排出硬脑膜下腔的空气。

缝合骨瓣、肌层、皮下层、皮肤，结束手术。严密缝合各层，也可防止手术后皮下积聚脑脊液。

术后管理

术后敷扎弹力绷带。纱布稍厚，但不要太大，肌层分离范围局限者，必须加压包扎。理论上讲，如果加压压力大于颅内压，加上硬脑膜修补充分的话，就不会有脑脊液漏出。因此，虽然较强的加压压力并非必须，但在组织修复前，经常持续性加压是有必要的。术后，若绷带和纱布移位的话，及时重新包扎。笔者认为，至此包含了手术的全部。

面肌痉挛的手术技巧

体位与三叉神经痛手术相同（图1）。可能的情况下，颈部前屈程度最好比三叉神经痛手术稍大一点。若前屈不充分，特别是体格健壮（肌层厚）的男性等，术野将变得相当深。

■皮肤切开与开颅

面肌痉挛手术在乳突后下方、乙状窦转向前的后方开颅。虽然不必涉及枕骨大孔，但应显露至枕骨大孔周围静脉丛的吻和侧，以及髁导静脉（condylaremissaryvein）正后方。皮肤切口设在开颅的后缘或者稍靠后方（图7）。从皮下留取筋膜后，切开肌层。切开胸锁乳突肌、头夹肌，到达所谓的深筋膜。此处正下方的术野中或稍头侧可辨认枕动脉，电凝切断。随后切开深层的头最长肌、上斜肌，将头后大直肌从枕骨附着部分离，其尾侧为疏松结缔组织；从尾侧再分离3-4mm。其内就有上述静脉丛，过度分离会引起出血；出血时用速即纱等止血材料压迫止血。

图7皮肤切开与开颅（面肌痉挛）

皮肤切开位于目标开颅的后缘或稍后方。

注：開頭：开颅；皮切線：皮肤切口线

开颅方法与三叉神经痛手术相同：笔者钻一个孔，再用咬骨钳扩大，进行小于3cm的小开颅。虽然也是倒T形切开硬脑膜，但面肌痉挛手术的T形尾部朝向外下方（图8）。硬脑膜切开后，首先向上方轻轻牵拉小脑。从小脑进入岩骨内侧的桥静脉并不常见。不小心牵拉引起出血后，手术视野将变得糟糕。妨碍手术入路时，尽早电凝切断。

图8硬脑膜切开

底部朝向下方的T形切开。

注：硬膜切開線：硬脑膜切开线；皮切線：皮肤切口线

首先以延髓外侧池为目标，就不会引起除上述静脉以外的损伤。切开副神经脊髓根上行部位横行的蛛网膜释放脑脊液。脑脊液排出后，牵拉小脑将变得舒适。切开后组颅神经与小脑半球之间的蛛网膜进入吻侧。切开舌咽神经与小脑绒球之间的蛛网膜，内侧有面神经出脑干区（图9）。小脑绒球与舌咽神经交界处最内侧有第四脑室侧隐窝的脉络丛。脑压板放置在脉络丛，仅牵拉小脑绒球的吻侧。牵拉方向不是从外向内，而是根据情况从尾侧向吻侧，可防止牵拉听神经。

图9面神经的出脑干区

注1：顔面神経：面神经；聴神経：听神经；小脳：小脑；脈絡業：脉络丛

注2：顔面神経のrootexitzone：面神经的出脑干区。

●脑压板的放置方法

谨记脑压板不要放置在脉络丛深部。此处内侧有听神经外侧核，受压可引起不可逆性听力障碍。脑压板牵拉脉络丛本身并保持向上，也可防止脉络丛妨碍视野。

观察小脑绒球的内侧，可见面神经根部。虽然表面是听神经根部，但更深的面神经根部更容易观察。辨认脑干发出神经根部位的压迫血管（图10）。内耳孔附近不会存在压迫血管。

图10面肌痉挛的减压术（AICA）

a：AICA的压迫

注1：副神経：副神经；迷走神経：迷走神经；舌咽神経：舌咽神经；顔面神経：面神经；脳幹：脑干

注2：圧迫している：压迫的AICA。

ｂ：ACIA的减压术

用带状Teflon从面神经牵开；Teflon不要接触面神经。

注1：AICA：小脑前下动脉；顔面神経：面神经

注2：テフロンテープで牽引する：用带状Teflon牵开。

稍抬起一点就能看到压迫血管。有时，脑干或面听神经有细小穿通支发出，注意不要损伤。蛛网膜黏连时应锐性分离。责任血管是椎动脉时，通常是椎动脉主干而几乎没有其分支。但粗大、动脉硬化严重者，虽然牵开主干并不容易，但仍要仔细地一点点移开（图11）。几乎所有的椎动脉压迫都在面神经根部间有椎动脉发出小脑后下动脉（PICA），有时夹在上方走行的小脑前下动脉（AICA）（图11a）。

图11面肌痉挛的减压术（椎动脉）

a：椎动脉的压迫

椎动脉压迫时，通常与面神经之间会有PICA与AICA。

注1：PICA：小脑后下动脉

注2：圧迫している椎骨動脈：压迫的椎动脉。

b：椎动脉的减压术

椎动脉与PICA一并用球状Teflon移开。

注：テフロンのテープとボールで減圧をいう：用带状与球状Teflon进行减压。

■压迫血管的移位

确认压迫血管可从神经上移开到何种程度时，就可开始移动血管。

抬起血管，在面神经之间置入带状Teflon（图10b），包绕血管从神经上移开。并且根据不同情况，在带状Teflon与脑干之间垫入球状固态Teflon以防止回位（图11b）。原则是面神经与带状Teflon避免接触。置入脑干的Teflon周围用速即纱固定。Teflon与面神经之间置入明胶海绵与少量速即纱；这些Teflon接触小脑绒球时也置入速即纱。速即纱、明胶海绵与神经接触无妨。

关颅

确认止血后，硬脑膜仍用筋膜密水缝合，骨瓣复位，缝合肌层、皮下、皮肤，结束手术。

术后敷扎绷带的重要性与三叉神经痛相同。

术中必须在脑干听觉诱发电位（auditorybrainstemresponse：ABR）的持续监测下进行手术操作。ABR的潜伏期比手术开始前延长1.0ms以上，或者波幅下降超过50%时，应临时中断手术操作，置入脑压板的应撤除脑压板，用生理盐水冲洗等待ABR恢复后再进行手术。

朱卿，男，38岁，副主任医师，外科学教研室副主任。

年毕业于苏州大学医学院临床医学系，其后在医院神经外科工作至今。年先后赴第二医院、日本国东京都昭和大学病院及庆应义塾大学病院进修学习脑血管病的介入与手术治疗。回国后担任医院神经外科血管病组负责人至今，年手术量台次以上。

现任中华医学会神经外科学分会神经介入学组委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入治疗专业委员会委员、中国抗衰老促进会神经疾病专业委员会委员、江苏省医学会神经外科学分会委员、江苏省医学会神经外科学分会血管病组副组长、《中华神经外科杂志（英文版）》通讯编委。

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