急性头痛概述

急性疼痛(acutepain)是由躯体组织损伤和局部组织损伤部位的伤害性感受器被激活而引起的疼痛。急性疼痛状态的持续时间相对有限，常在潜在性病理学改变解除后自行消退。这种疼痛常见于某些疾病和创伤后、外科手术治疗后。

急性头痛概述

头痛(headache)是指额顶颞及枕部的疼痛.是临床常见的急诊症状。头痛可以是单一的疾病,大多数是功能性的,也可以是某些严重器质性疾病的早期征兆或突出表现。

(一)病因及发病机制

头痛的常见病因及发病机制见表6-1。

头痛的发病机制:①血管性头痛所致颅内外动脉的扩张或收缩;②颅内痛觉敏感组织被牵引或移位(牵引性头痛);③颅内外感觉敏感组织发生炎症(脑膜刺激性头痛等);④颅外肌肉的收缩(紧张性或肌收缩性头痛);⑤传导痛觉的脑神经和颈神经直接受损或发生炎症(神经炎性头痛);⑥耳鼻喉科疾病所致疼痛的扩散(牵涉性头痛等)。

(二)临床特点

头痛往往由于病因不同，而临床表现各有特点。

1.起病方式①急性起病伴发热者常为感染疾病所致.如急性脑膜炎等;②急剧的持续头痛,伴有不同程度的意识障碍而无发热者,常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、脑外伤等;③长期间歇性发作的头痛多为偏头痛、丛集性头痛、癫痫、高血压等;④长期反复发作的搏动性头痛，多为血管病性头痛或神经症;⑤慢性进行性头痛伴颅内高压者应考虑颅内占位性病变。

.疼痛部位①偏头痛多位于一侧;②颅内病变的头痛常为深在性，且较弥散;③颅内深部病变的头痛多向病灶同侧放射;④全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头痛，呈弥漫性;⑤浅在性头痛常见于眼源性、鼻源性与牙源性,往往与病变部位一致或接近;⑥深在性头痛则多为脑脓肿、脑肿瘤、脑膜炎脑炎等的症状,疼痛多向病灶同侧的外面放射。

3.程度与性质头痛的程度一般分为轻,中、重，但与病情的轻重并无平行关系，三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激所致头痛最剧烈。①原发性三叉神经痛常呈面部的阵发性电击样短促的剧痛,沿三叉神经的分布区放射;②脑肿瘤疼痛在一个相当长的时期内可能为轻度或中等度.而有时神经官能性头痛也可相当剧烈;③眼源性、鼻源性以及牙源性头痛,一般为中等度;④搏动性头痛可见于高血压、血管性头痛、急性发热性疾病、脑肿瘤、神经症性头痛等;⑤蛛网膜下腔出血所致的头痛为炸裂样;⑥偏头痛多为胀痛、跳痛和搏动性痛;⑦神经痛多呈发作性电击样、针刺样或烧灼样;⑧肌紧张性头痛多为头部的紧箍感、重压感或钳夹感;⑨精神性头痛则性质多变、部位不定。

4.出现与持续时间某些头痛可发生在特定时间,如:①颅内占位病变往往清晨加剧;②鼻窦炎的头痛经常发作于清晨和上午;③女性偏头痛常与月经有关;④夜间发作的常为丛集性头痛;⑤长时间阅读后发生的头痛常为眼源性;⑥神经症性头痛以病程长.明显的波动性与易变性为特点。

5.诱发和缓解因素①如咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧;②腰椎穿刺后的头痛常于直立位加重，而丛集性头痛则于直立位减轻;③颈肌急性炎症所致的头痛常于颈部运动后加重,而与职业有关的颈肌过度紧张所致的头痛则于颈部活动后减轻;④偏头痛患者服用麦角胺后头痛常迅速缓解。

6.伴随症状①头痛伴剧烈呕吐者提示为颅内高压;②头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛:③头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足;④头痛伴发热者见于感染性疾病;⑤慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤;⑥慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑痛;⑦头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤;⑧头痛伴脑膜刺激征者提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血;⑨头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形.脑内寄生虫或脑肿瘤;⑩头痛伴自主神经功能紊乱者可能是神经功能性头痛。

7.查体①生命体征检查;②心,肺腹部脏器的常规检查;③重点检查头颅有无外伤、颅骨有无凹陷或隆起.鼻窦有无压痛、颈动脉有无怒张或压痛;④有无颈强直、颈背部肌肉痉挛等。

8.神经系统检查该项检查对头痛的诊断有着至关重要的作用,除了常规检查外,重点检查有无脑膜刺激征、视乳头水肿、视网膜出血及提示神经系统或局灶性损害的定位体征。

9.实验室及其他检查

(1)实验室检查:①常规行血、尿常规、肝肾功能、血电解质及其他必要的生化检查，免疫学检查、心功能检查;②腰穿、颅内压力监测及脑脊液常规，生化及细胞学，病理学检查是非常重要的诊断手段。

()其他检查:脑电图检查对头痛型獺痫、脑炎及脑膜炎的诊断有一定的帮助;头颅CT及MRI对颅内肿瘤.脑血管病，脑寄生虫病脑脓肿等疾病可帮助明确病变部位和性质;经颅多普勒对血管性头痛的诊断有一定的辅助作用。

(三)诊断与鉴别诊断

头痛的病因多种多样.诊断中必须详细询问病史，了解患者的情绪、睡眠和职业服药史、中毒史及家族史等，进行全面仔细的体格检查和必要的辅助检查。同时要注意患者的年龄、头痛出现时间.持续时间、部位及性质、有无先兆、伴随症状及如何缓解等情况。常见头痛的鉴别诊断见表6-。

(四)治疗

1.治疗原则急诊处理和治疗原发病。

(1)如为感冒所致,给予解热止痛剂,如非甾体类抗炎药(NSAIDs)。

()颅内高压者给予脱水、利尿剂;低颅压者,静脉补充低渗液。

(3)高血压性头痛应积极进行降压治疗。

(4)感染性头痛针对病原进行积极的抗感染治疗。

(5)颅内肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿应手术治疗。

(6)耳鼻喉科疾病所致头痛应作相应的积极治疗。

(7)对焦虑烦躁者可酌情加用镇静剂,对抑郁表现者加用抗抑郁剂。

(8)扩张性头痛给予麦角胺;松弛收缩的肌肉给予按摩、热疗、痛点普鲁卡因封闭等;表浅神经痛可采用封闭治疗。

.常见头痛的处理

(1)偏头痛:详见本节“四、偏头痛”。

()丛集性头痛:发作时使用麦角胺咖啡因,或醋酸泼尼松30mg顿服，连续3日后改为5-0mg,每日或隔日一次,3次后停药。

(3)颈性偏头痛:颈椎牵引,同时服用扩张血管药或活血化瘀中药,常服用尼莫地平每次0mg,3次/日,盐酸氟桂利嗪每晚5~10mg,卡马西平每次0.1g,3次/日,醋酸泼尼松每次0mg,1次/日,或封闭星状神经节,治疗并存的颈胸神经根炎。保守治疗无效而症状严重者.可考虑做手术治疗。

(4)肌收缩性头痛:按摩、热敷、电兴奋疗法以及服用镇静剂，在肌肉压痛点用%利多卡因~5ml封闭。急性颈肌劳损引起者可用醋酸可的松1ml加1%利多卡因1~ml封闭。因颈椎增生或损伤引起者应加颈椎牵引。

(5)神经炎头痛:除按神经炎原则治疗外,可在颅表神经部位如风池穴(枕大神经痛)、眶上切迹(眶上神经痛)等处用%利多卡因~5ml封闭或用无水酒精0.5ml封闭;也可口服卡马西平(0.1g/次,3次/日)或苯妥英钠(0.1g/次,3次/日)治疗。对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引。

头痛诊治流程见图6-1。

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