齿状突加冠综合征临床诊治研究进展

进

齿状突加冠综合征临床诊治研究

展

中国骨伤

齿状突加冠综合征（CDS）由Bouvet等进行描述，发病普遍被认为是晶体沉积病造成的。其临床表现为急性发作的上颈部疼痛、僵硬和发热，影像学上表现为齿状突形似“皇冠”状。其预后常常是良好的，多数情况下钙化灶可在3个月左右自行消失。有研究显示，CDS的发病率在85岁以上的老年人群中可高达45％，但临床医师常常不会重视发病率，或将CDS误诊为脑膜炎等有相似临床表现的疾病，增加不必要的检查或治疗。本文旨在探讨CDS的国内外临床研究现状，将其发病机制、诊断与治疗在此作一综述。

病因及发病机制

晶体沉积病CPPD晶体沉积病大多数国内外学者认为，CDS的最主要病因是晶体沉积病，其中以二水焦磷酸钙盐晶体沉积病（CPPD）最多见。Salaffi等分析CT扫描显示枕颈交界处存在任何因素引起齿状突周围组织钙化的患者，49例中有25例（51％）有CPPD的齿状突周围冠状钙化。Godfrin－Valnet等认为在CT扫描结果中，约80％的十字韧带钙化与CPPD晶体的沉积有关。CPPD常常可沉积在C1－C2关节周围，累及齿状突及其周围韧带，其中以十字韧带、黄韧带、寰椎横韧带即后纵韧带的钙化多见。Taniguchi等推测晶体沉积引起的局灶性无菌性炎症可刺激C1或C2神经根，并在旋转时引发颈部疼痛。而CPPD的发病又与许多因素相关，这种沉积的病因尚不清楚，Vasileios等提出其似乎与三磷酸腺苷分解增加导致关节中焦磷酸水平增加有关，而遗传因素（ANKH基因）也参与其中，但其具体作用机制还未阐明。

HA晶体沉积病羟基磷灰石（HA）是人体骨骼组织主要成分。Scutellari等认为，HA晶体沉积物可以明确引发CDS，但情况罕见，且只影响中年妇女。并且他们认为，CDS的晶体沉积物在大多数情况下为二水焦磷酸钙（CPPD），但也可以为羟基磷灰石（HA）。Malca等认为HA沉积及齿状突周围CPPD沉积引起的CDS可以有相同的临床及影像学表现。Bouvet等人最早指出颈部的HA常常沉积在颈前肌群肌腱或椎间盘，然而CPPD常常沉积在椎间盘、颈椎黄韧带、椎间关节或者说在横韧带上。目前临床上案例报道大多显示CPPD疾病产生CDS的概率要高于HA晶体沉积病。

年龄、性别因素很多报道显示CDS的发病与年龄性别因素相关。Scutellari等认为，CDS主要影响女性，平均年龄为60～70岁。Oka等统计了72例CDS患者，发现CDS通常发生在老年人，平均年龄为71．4岁。在一项多例急性颈部疼痛患者的回顾性研究中，CDS的患病率为2％，大多数为女性患者，占60％，且患者年龄都较高。Sano等分析了例门诊患者的颈部CT结果后发现女性齿状突周围冠状改变的发生率高于男性，并且随着年龄的增加患病率明显增加。Nakano等提出，目前齿状突加冠综合征已是老年人中罕见但未被临床医师所认识的严重颈部疼痛原因。

相关疾病因素至今为止，临床研究者们都无法得出一致的与CDS发病相关的疾病因素，但最主要的观点为疾病引发炎症学说。Uh等提出全身炎症性疾病可以引发与齿状突周围钙化。Nakano等指出，发生心肌或脑缺血后可以发生CDS的发展，这表明严重疾病可能引发炎症反应，进而诱发CDS。Sano等发现脑梗死患者中，存在齿状突周围组织钙化的数量高于其他疾病患者，提示脑血管病变与CDS可能存在相关性。Nakano等并且报道了1例在内镜行胰胆管造影（ERCP）后发展为患有发热和颈部疼痛的CDS患者。Zhang等指出糖尿病未得到有效控制后，患者的高血糖状态可能与CDS的发生发展有关。Salaffi等认为，患有风湿性多肌痛（PMR）的患者在使用类固醇治疗时可能会导致软骨钙质沉着病的发生。Baysal等认为系统性CPPD沉积病的发生可能与几种代谢性疾病倾向有关：如甲亢、血色病、痛风、高磷酸血症、Wilson病。年龄、遗传因素以及各种生理失衡均可诱发CPPD晶体的形成。但也有病人的病史未能显示与这些因素的相关性。

其他因素CDS是焦磷酸关节病造成关节损伤的一个具体方面，类似于骨关节炎、痛风，常在慢性CPPD疾病中出现。Nakano等提到，CDS的发病机制涉及炎性细胞吞噬晶体，从而在关节内引发一系列炎症反应。虽然CPPD病可出现关节和关节周围钙化，但其他晶体也可产生类似的钙化。CPPD晶体沉积疾病分为散发性、遗传性或继发性。因此，遗传因素、外伤、炎症和许多疾病的存在都可以影响CDS病程的发展。但目前尚没有具体的研究可以证明这些因素与CDS的相关性。

临床表现与诊断

临床表现齿状突加冠综合征（CDS）由于其疼痛发作急骤、剧烈而类似于痛风表现的特征也被称为颈椎急性假性痛风。Vasileios等发现，大多数CDS患者可以在其他关节出现假性痛风症状，这一事实支持最常见的是由CPPD沉积疾病引起的综合征。CDS的典型临床表现类似于脑膜炎三联征：急性头颈部疼痛、僵硬、发热。因此常常被误诊为脑膜炎而接受不必要的穿刺检查及抗感染治疗。在Oka等的研究中，在72例发现CDS的患者中，常见症状包括颈部疼痛（％），颈部僵硬（98％）和发热（80．4％）。较少情况下，当齿状突周围冠状钙化压迫颈髓时，可以产生四肢肌力减弱的神经症状，常被施以减压术治疗，而其慢性复发时容易被误诊为颈源性疼痛或枕神经痛。CDS的另一典型特征为颈部活动受限，Taniguchi等和Goto等指出颈部旋转时发生疼痛加重可能是诊断颈枕痛患者CDS的线索，这可以快速区别于脑膜炎。Kurihara等指出，用每秒2至3次的频率摇动颈部而导致头痛恶化的表现，以诊断脑膜炎的敏感性仅为21％，而对于诊断CDS，在最近的研究中这一表现的特异性为83％。

诊断影像学检查诊断临床上常用于诊断CDS的影像学方法为CT或PET－CT，颈部C1－C2段平扫发现齿状突周围钙化沉积为临床诊断的“金标准”。Oka等人研究发现，在诊断CDS中，最有用的方式是CT，诊出率为97．1％。CT可以明确显示在齿状突周围的钙沉积，主要集中在寰椎横韧带（TLA）。但在长期的CT随访中，由于钙化灶的吸收，常可见到CDS影像学表现的消失。由于齿状突的钙化常常是发生在齿状突的后方，故X线只能在正位片上看到齿状突冠状钙化沉积，而在侧位片上则不明显。而周围其他关节（腕、膝、耻骨联合）的X线检查有助于确定该病是否是由于CPPD或HA晶体引起的，推荐用于常规的患者管理。其中，Salaffi等提出CPPD疾病的诊断方法为：若用补偿偏振光显微镜鉴定到患者周围关节液中存在二焦磷酸钙晶体，或观察到周围关节典型的X线钙化（软骨钙化），则诊断为有明确的CPPD。当这2个标准中只有1个存在时，患者被诊断为疑似的CPPD。MRI在诊断CDS中可以起到判断是否有炎症产生，而对钙化灶的发现不敏感，也可用于观察是否有颈髓压迫发生。Matsumura等提出，X线片和MRI在齿突加冠综合征中的诊断作用远不及CT。另外，骨闪烁扫描也可用于辅助诊断，但特异性不强。

实验室检查诊断Oka等认为，CDS患者中大多数在血清实验室检测中可以显示升高的炎症标志物，检出率为88．3％。CDS中约1／3的病例有发热及ESR升高的表现。多数病例可以有CRP、白细胞计数的升高，但经常规抗炎治疗后可恢复正常。Scutellari等认为，由于CPPD引起的CDS患者普遍存在假性痛风，因此周围关节穿刺检查发现CPPD晶体可以提示CDS。Koda等指出降钙素原的测量有助于CDS的诊断，其水平降低可以提示CDS。其余实验室检查如白细胞计数、脑脊液、类风湿因子等检查有利于CDS类似疾病的鉴别诊断，但其诊断意义并不大。

常见的鉴别诊断CDS要注意与多种临床类似疾病相区分，以减少不必要的检查和治疗。脑膜炎是最常见的易与CDS混淆的疾病，由于其临床表现十分相似，均为头颈疼痛、僵硬、发热的三联征表现，但如能确认CPPD晶体的存在常可排除脑膜炎。另外，CDS也需要注意与痛风、类风湿性关节炎、颈臂痛，枕颞头痛，颈总肌钙化形成的肌腱炎、脊椎椎间盘炎、咽后脓肿等相区别。神经科医生则需要注意与帕金森综合征、硬膜外转移瘤、斜坡脊髓瘤、枕骨大孔脑膜瘤等疾病相鉴别，以避免不必要的外科手术治疗。在老年患者中，要尤其注重C1－C2部的CT表现，结合临床表现对CDS进行正确的诊断。

治疗与展望

NSAIDs药物CDS最早应用双氯芬酸肌肉注射治疗，且显示有良好的缓解疼痛效果。Oka等发现最有效的治疗CDS的方法是使用NSAIDs药物，总有效率为85％，通常会在用药后几天或几周内显著缓解症状。目前，非甾体类抗炎镇痛药物被视为一线抗CDS治疗药物。Tajima等对5例CDS患者使用NSAIDs药物治疗后，患者的颈部疼痛至多在10d内缓解。但对于有些患者，NSAIDs药物并不能有效缓解疼痛症状。

皮质类固醇药物皮质类固醇药物常常与NSAIDs药物联合使用以治疗CDS引起的急性疼痛。Takahashi等在对35例CDS患者的治疗中发现，与NSAID相比，结果皮质类固醇治疗后CRP水平和疼痛评分得到明显改善（P＜0．01）。Inoue等认为大剂量类固醇药物在老年患者中使用容易引起严重的并发症，譬如肺部感染，因此建议使用低剂量的类固醇药物，或与NSAIDs药物联合作为标准治疗方案。另外，NSAIDs和类固醇药物使用后颈部疼痛迅速缓解可被视为CDS诊断的依据之一。

秋水仙碱Uh等发现，部分CDS患者在使用NSAIDs和糖皮质激素后疼痛缓解不完全，但在C1－C2病变中用皮质类固醇药物注射可以缓解，表明上述两种药物并不能完全解决所有CDS的疼痛症状。Knier等在其报道的病例中指出，对于顽固性的CDS病例，可以使用秋水仙碱治疗。但其应用相对糖皮质激素和NSAIDs药物较少，而且疗程较长，可以在其他两类药物使用无效或效果不佳时使用。

其他治疗另外，Taniguchi等指出，捏脊手法治疗对CDS症状的改善有作用。尤其适用于慢性颈痛的患者，属于物理疗法之一。对于CDS引发的肌肉僵硬等症状，另外，肌肉松弛药如盐酸替扎尼定、膏药治疗可以用作对症治疗方法。对于有原发疾病的患者，如合并甲亢、糖尿病等疾病时，可以使用抗甲状腺激素药、降糖药等治疗原发疾病，以改善患者预后。

展望

CDS的诊断与治疗在国外已经有了较多的认识，CT作为诊断CDS的“金标准”已经得到临床医师的重视。年加拿大风湿病协会年会的一项非正式调查显示，40位接受过风湿科医生调查的风湿病专家中，39位在检查急性颈部疼痛患者期间从未考虑诊断CDS。而疼痛科、神经科、骨科医生亦是此病种接触的主体，应当对此引起足够的重视。CDS的发病率在老年人群中并不低，早期诊断CDS有助于避免不必要的检查和外科治疗，可以帮助患者减少医疗支出。CDS在我国的发病率也不容忽视，主要集中在老年女性人群中。虽然大多数CDS患者的预后较好，但Zhang等曾经报道1例晚期CDS病例，X线显示弥漫性齿状突钙化，椎间盘破坏性病变和关节突关节破坏，并且患者可以伴发严重的神经症状。因此，对于CDS患者，早期的诊断与治疗是有必要的。综上所述，临床骨科医生在遇到急性颈部疼痛的患者要进行特别观察，考虑是否为患有CDS，必要时要结合CT中的影像学来辅助判断。如患者存在外伤史，不可盲目对患者进行手术治疗，要在药物治疗后再次观察患者的影像学改变。

来源：中国骨伤年10月第32卷第10期

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