靖州中医桃核承气汤及其临床应用

本方是由调胃承气汤加桃仁、桂枝所组成。可用以治疗下焦蓄血、小腹疼痛拒按、大便色黑、小便自利、至夜发热、甚则谵语如狂、脉沉实等证。《伤寒论》的桃核承气汤是一首活血化瘀复方。后世医家宗本方之旨，加减变化，广泛应用临床各科，治疗多种急、慢性疾病，均获得较好疗效。日本汉方医家对本方极为推崇，每见治验报道。现复习有关文献，结合个人临证治验探讨如下：一、方剂组成及分析原方组成：桃核五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两，芒硝二两。上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服。当微利。现今常据其配伍比例折合常规用量，水煎分二次服。本方由调胃承气汤加桃仁、桂枝所组成。张仲景用以治疗下焦蓄血、小腹疼痛拒按、大便色黑、小便自利、至夜发热、甚则谵语如狂、脉沉实等证。方中以桃仁为主药，桃红有通降破血祛瘀、润燥通便的作用；辅以大黄，大黄苦寒沉降，以峻下实热，泻下通便，行瘀破积；芒硝咸寒软坚，同时可增强清热消瘀之功效。尤其微妙的是合桂枝，一则桂枝味辛，辛则行，行气血，气血行，瘀则除；二则桂枝性温，血脉得以温通，血脉通行，瘀血则消；三则桂枝味甘，以矫大黄、芒硝之大苦大寒，防止苦寒伤胃；四则桂枝有降逆之功，以降瘀血，防其上冲之势。复方中用甘草缓大黄、芒硝之峻，又顾护胃气，防苦寒泻下而伤正。五药相配，严谨精当，共同起着破血下瘀的功效。二、临床应用

（一）痛经、经闭本方用于血瘀所致痛经和经闭，有较好疗效。《柯氏方论》说：“桃仁承气汤与女子月事不调，先期作痛，经闭不行者最佳”。《方舆輗》指出：“经血欲来，腹痛不可忍，甚则失心妄语者，以桃仁承气汤攻之，二、三帖痛失如神。此证经年不愈或患成宿疾者，宜每月经期时用桃仁承气汤二、三帖或四、五帖得以定痛，即停服，至下月经期之间缓服逐瘀丸散之类，至期时服桃仁承气汤，过期后复服缓攻药如前，如是回还四、五月，则数年之滞患亦得痊愈矣。”《古方便览》曾记一血瘀经闭病案：“一妇人，经水不通，已三月矣，小腹硬满，结痛如刺，叫号动邻，与此方五十余剂痊愈”。可见，只要辨证准确，属瘀血之证，见经水色紫有块，小腹胀痛剧烈，块去痛减，舌有紫点，脉沉弦等。服本方可获疗效。病案举例：经闭腹痛赵某某，女，25岁，未婚，话务员，7月21日就诊。自述闭经伴小腹痛一年半，时觉乏力，睡眠欠佳，大便时干燥，经妇科检查未见异常。其面色晦暗，口唇紫暗不润，舌质尚正常，舌苔白微腻，脉沉弦微滑。证属胞宫瘀血兼气虚。用桃仁承气汤加党参、香附，水煎服。服三剂后经水来潮。复诊时嘱25天后再服上方三刘。追访得悉，按上方服后月经又来潮，继后月经正常。（二）产后腹痛产后腹痛见于产后恶露不下（胎盘残留），产后感染等，属瘀血者当用桃仁承气汤治疗。如《总病论》说：“桃仁承气汤治产后恶露不下，喘胀欲死，服之十有十效。”《方机论》也说：“小腹急结如狂，胞衣不下，气急迫息者，产后小腹坚痛，恶露不尽或不大便而烦躁或谵语者用桃仁承气汤。”病案举例：产后发热腹痛邢某某，女，40岁，已婚，营业员。因流产后感染、发热住院，经用抗菌素治疗热退。现两侧小腹胀痛，左侧小腹时有针刺样疼痛，兼见腰痛、头晕、失眠，手足发热，至夜尤甚，经血色暗，经前痛甚。面色不华，口唇紫暗，舌微红，苔薄见黄，脉沉有力微数，腹部触诊左下腹部有轻微压痛。证属下焦瘀血，瘀热未尽。治以活血化瘀，理气清热。用桃仁承气汤加香附、银花，水煎服。服二剂后诸证悉除。（三）瘀证癫狂张仲景说：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，……。”《血证论》也一说：“……瘀血在内，亦谵语见鬼，……桃仁承气汤治之。”近亦屡见报道用桃仁承气汤治疗精神病，有一定疗效。病案举例：瘀血如狂王某某，女，30岁，已婚,1月24日就诊。因早产后小腹作痛，伴腰痛，继见悲伤欲哭，时又大笑，不能自主，劝说不止，遂来诊治。该患者体质尚佳，时言语不休，诉说胸中憋闷，小腹疼痛；时又沉默寡言，问不答话。脉沉实有力，舌苔白，舌质正常。证属早产后下焦瘀血，小腹作痛，其人如狂。投以桃仁承气汤加麦芽，水煎服。服三剂后复诊，如狂之症消除，只觉小腹微微作痛，胸中郁闷。再投桃仁承气汤加麦芽、香附、百合，再服三剂而愈。

（四）瘀血头痛《青州治谭》说：“妇人，久患头痛，诸药不效者，与桃仁承气汤兼桃仁散有效。”笔者用本方加川芎治疗血瘀型三叉神经痛、脑外伤后头痛、头晕伴便秘者，可取得较好疗效。病案举例：血瘀头痛李某，女，67岁，患三叉神经痛六年，反复发作，发作时头痛难忍，牵连牙齿，口难张开，号叫呻吟，4月15日就诊。病人体质尚佳，表情痛苦，大便秘结。脉弦涩，舌见瘀斑，苔腻。证属血瘀头痛，用桃仁承气汤加川芎。取桃仁15克，川芎20克，大黄10克，芒硝10克，桂枝10克，甘草15克，水煎服。服药二剂后，大便通，头痛止，经月余未见发作。第二次复发时，脉证同前，又投上方，再连服二剂而获效，继后未见发作。（五）癌肿《识病捷法》说：“桃仁承气汤治噎膈有积血者。”噎隔常见于食道癌或胃癌。近来亦见报道膀胱癌、子宫肿瘤等按下焦膀胱蓄血辨证，用本方治疗而获疗效。病案举例：膀胱癌刘某某，男，52岁，己婚，某建筑工程队工人。年3医院检查确诊为膀胱癌。因症状加重于年11月30日来诊。就诊时见尿血、尿痛，伴排尿滞涩难通，甚则排尿终末疼痛难忍而有恐惧感。患者一般尚佳，精神良好，饮食如常，大便时干燥。检查见阴茎部及小腹部明显触痛，脉沉滑，舌质紫暗，苔腻。尿检：蛋白++++，白细胞+++，红细胞满视野。症属膀胱蓄血。蓄血于下焦，故舌质紫，小腹急结疼痛，瘀血碍膀胱气化则排尿滞涩，损膀胱脉络故见尿血。脉滑苔腻示湿毒内侵。治以活血化瘀、利尿解毒之法。取桃仁承气汤加蒲公英30克，银花30克，竹叶5克，石苇30克，半枝莲30克，水煎服。二诊：服上方三剂，从尿中排出如豆子大暗褐色胶状凝血块数枚。随后排尿疼痛明显减轻，但小腹部仍隐隐作痛。尿检：蛋白+，白细胞++，红细胞1~4个。按上方加五灵脂10克，水煎服。三诊：又服三剂后，排尿疼痛基本消失，小腹及阴茎根部触痛亦明显减轻，尿色转清，尿量增加，诸证好转。嘱继服该方二十付，以巩固疗效。随访半年，病情稳定。（六）吐血《心法附录》说：“吐血，胸中觉气塞，上吐紫血者，桃仁承气汤下之”。《证治大还》也一说：“吐血，势不可遏，胸中气塞，上吐紫黑血者，此因瘀血，内热盛也，桃仁承气汤加减下之。”吐血一证，临床证见各别，若因火动血升，瘀血阻膈者当以本方为宜。此类吐血不可骤进止涩之剂，当以消瘀而少佐润下，使败血下行，才能得挫其势，桃仁承气汤恰合此意。（七）痢疾《名医方考》说：“桃仁承气汤，痢疾初起、质实者，此方主之。若初起失下，反用固涩之药，以致邪热内蓄，血不得行，腹痛欲死者，急用此方攻之。”笔者也认为采用通里攻下逐瘀法，有助于尽早地清除肠腔内细菌及其毒素，以控制病情发展。本方治痢正符通因通用之则。本方在临床运用较广，还适用于胸或腰椎骨折早期出现疼痛、腹胀、尿闭、便秘者，以及腰扭伤作痛、阴道血肿、肛门肿痛、阴部损伤等。所以《证治大还》说：“打仆内伤，有瘀血者，使用此方也。”另外还可治疗齿痛、龋齿痛，痘疾伴有热盛便秘者，头疮，淋血（膀胱炎、膀胱结核、膀胱结石等），眼结合膜炎兼便秘者，小儿蛲虫症以及胎死腹中等等。三、临症加减应用本方总的原则，体实者可用峻剂，即药量宜大；体虚、产后而有瘀血诸疾者，宜用轻剂，即药量要小，且宜加益气扶正之品。随证加减：如血瘀头痛加川芍；跌仆损伤、瘀血作痛加乳香、没药、红花、三七之类，瘀血经闭加当归、香附；痛经加元胡、蒲黄、五灵脂；瘀血吐血、出血加三七；血瘀发热加赤芍、蒲公英、银花等；痢疾、肠炎加赤芍、黄连、白头翁等；血淋挟瘀加金钱草、石苇、车前草、山栀子等；胎死腹中加牛膝等。四、应用本方的脉证要点（一）脉象其脉多为沉弦有力或兼滑象，此脉示病人体实、证实，体实者方能承受攻下。脉兼滑者，寸滑示胸隔有痰积血瘀，关滑示胃有食积痰饮或血瘀，尺滑示下焦血瘀。但也有沉涩或沉结者，其脉必有力，示内有蓄血痰结，阻碍脉道。若瘀血内阻而正虚者也有的见脉无力。（二）症状1、疼痛：血瘀不通必有疼痛，其痛有定处、拒按。或表现头痛如裂，或心痛如绞，或胁痛如刺，或腹痛且胀，或腰痛难伸。2、面色多晦滞发暗，唇色紫暗，舌质紫暗或见瘀斑、瘀点，皮肤或见瘀斑、瘀点。3、小腹急结症：如张仲景谓“小腹急结”正是用本方的适应证。总之，桃核承气汤药味少而精，是活血化瘀的良方，应用时注意其脉证要点，则疗效速而捷，可得心应手。

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