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癌性神经痛阿片类镇痛疗效不佳怎么办
癌性神经痛（Neuropathiccancerpain，NCP）是一种癌症患者常出现的神经病理性疼痛，占所有癌性疼痛的三分之一。其发生是因肿瘤直接、间接浸润神经组织，或手术、放化疗等治疗过程造成神经损伤而产生异常神经冲动所致。尽管WHO癌痛三阶梯镇痛指南已推广多年，使大部分癌痛得以控制，但由于阿片类药物对神经病理性疼痛的疗效明显劣于伤害感受性疼痛，NCP患者应用强阿片类药物也常常得不到满意的镇痛效果。
目前已有研究证实，辅助镇痛药对NCP有较好的疗效。在最近的指南中，辅助镇痛药也被推荐作为阿片类的联用药物用于NCP的治疗。然而阿片类药物与辅助镇痛药对NCP的疗效尚缺乏直接的对比数据，在面对疼痛控制不佳的NCP患者时，临床医生是该增加阿片类药物剂量，还是选择联合辅助镇痛药？
针对这一问题，希腊雅典大学的Raptis博士等选择了辅助镇痛代表药物普瑞巴林及阿片类药物芬太尼，对二者治疗NCP的疗效和安全性进行了前瞻性随机对照研究。研究入选了例确诊为NCP的患者，均处于WHO第二阶梯药物治疗阶段，对可待因、对乙酰氨基酚和甲强龙治疗无反应，基线VAS评分4分。
入选的患者被随机分为两组，普瑞巴林组患者加用普瑞巴林，起始剂量75mg/d，每3天增量75mg，最多可增至mg/d，疼痛明显缓解或出现耐受不良时不再增量；芬太尼组给予芬太尼透皮贴剂，起始剂量25mg/h，每3天增量25mg/h，最多可增至mg/h，疼痛明显缓解或出现耐受不良时不再增量。研究中每3天对患者评估一次，记录VAS评分和不良反应。上述增至最大剂量仍无疗效的患者提前终止试验。
第28天试验终止时共有例患者（88.3%）完成该项研究，其中普瑞巴林组有95.0%的患者完成研究，而芬太尼组仅有81.7%。与治疗前的基线VAS评分相比，有66例患者（55%）在研究终止时的VAS评分降低≥30%，其中普瑞巴林组有44例（73.33%），芬太尼组有22例（36.67%），差异具有统计学意义（P0.）。
更进一步来看，普瑞巴林组有50%的患者VAS评分降低≥50%，这在芬太尼组仅17%（P=0.）。普瑞巴林组患者对于镇痛效果的满意率（63.3%）也比芬太尼组（30.0%）更高（P0.）。在不良反应方面，普瑞巴林组的发生率为26.7%，芬太尼组为56.7%（P=0.）。这一研究结果提示我们，对于癌症相关的神经病理性疼痛，普瑞巴林比阿片类药物芬太尼更能有效控制疼痛。
目前阿片类药物仍是治疗癌痛的首选，但由于神经痛对阿片类反应不佳，所以NCP患者常需增加阿片类剂量，这使得不良反应发生风险大大增加。辅助镇痛药如抗抑郁药、抗癫痫药等，可作用于疼痛传递的多种机制，增加GABA水平、减少谷氨酸释放、减少神经元过度兴奋等。当阿片类药物不能完全控制癌性神经痛时，应在加大阿片类药物剂量之前考虑添加普瑞巴林等辅助镇痛药，以降低阿片类药物不良反应的发生风险。
我国临床肿瘤医生已熟知并接受阿片类为基础的联合药物治疗，但对加巴喷丁、普瑞巴林以及类似药物的熟悉度远不及阿片类药物。因此，需推广辅助镇痛药的相关知识，积累其使用经验并开展高质量的临床研究，以改善我国癌性神经痛的疗效。
