三叉神经痛半月节射频热凝术中神经分支定位

本文原载于《中华神经外科杂志》年第12期

三叉神经痛(trigeminalneuralgia，TN)是累及面部1支及以上三叉神经分布区域的疼痛，疼痛性质多为电击样[1]。保守治疗无效可行经皮微创及开放手术治疗[2,3]。已有文献报道，经皮半月节射频热凝术治疗安全有效，特别适用于难以耐受开放手术治疗的年老体弱患者[4,5]。临床观察发现，在半月节射频热凝术中行疼痛分支定位时，需要患者主观描述疼痛区域，定位准确后给予镇痛、镇静药物，但对于累及1支以上的疼痛患者，术中需要间断唤醒，此操作患者满意度差[6,7]。Leandri和Gottlieb[8]应用体感诱发电位实现术中分支定位，由于操作繁琐，技术复杂，未能应用于临床。Jones和Wolford[9]在早期TN的开放手术中观察到，逆向神经电刺激通常会产生更宽的振幅、更好的界限及更长的负相潜伏期，易于监测。目前，对于半月节射频热凝术治疗TN术中的神经电生理监测研究甚少。本研究拟观察CT引导下半月节射频热凝术中逆向神经电生理监测在三叉神经分支定位的可行性。

1．临床资料：

回顾性纳入年11月至年5月在医院疼痛诊疗中心择期行CT引导下三叉神经半月节射频热凝术的典型TN患者99例。排除标准：(1)三叉神经第1支疼痛者；(2)患有严重的心、脑血管疾病，美国麻醉医师协会分级Ⅲ级及以上；(3)出、凝血功能障碍的患者；(4)颅脑肿瘤压迫的患者；(5)有精神疾病等不合作者。年龄30～84岁，平均为(62.5±11.5)岁；男41例，女58例；右侧疼痛59例，左侧疼痛40例；仅三叉神经第2支(V2)痛38例，仅三叉神经第3支(V3)痛21例，V2＋V3痛40例，共有个分支疼痛，单纯V2支、V3支痛及V2＋V3痛患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

2．半月节射频热凝术：

所有患者均在CT引导下行半月节射频热凝术。患者取仰卧位，头适度后仰，据CT扫描调整穿刺针的方向与深度。穿刺针进入卵圆孔后，行电生理测试，给予感觉(50Hz，0.1ms)和运动(2Hz，1ms)刺激，根据患者主诉明确刺激是否覆盖三叉神经分支疼痛区域，定位准确且刺激电压≤0.5V时说明穿刺针的位置正确。电生理测试过程中，多通道肌电图仪同时记录测试电压从0V开始相应分支出现波形的阈电压值和波形，如果测试电压值0.5V，患者相应疼痛分支主诉无异感出现，说明穿刺针位置不正确。位置正确后，采用美国COSMAN射频仪给予70～75℃温控的射频热凝。

3．逆向神经传导电生理监测：

采用意大利DAVINCEEP/EMG多通道肌电图仪行神经电生理监测。95%或%乙醇消毒面部皮肤，将涂抹导电膏的三对表面电极分别置于眶上孔、眶下孔和颏孔处，阴极置于孔处，阳极在阴极内侧2cm处，耳垂接地线。感觉、运动刺激时，在"NeedleEMG"状态下记录刺激从0V时开始的波形和出现波形的电压值。

4．统计学方法：

采用SPSS19.0统计软件分析数据。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

1．术后疼痛缓解情况：

99例典型TN患者，术前视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)为(7.31±1.99)分，术后第2天为(0.41±0.18)分，差异有统计学意义(t＝28.23，P＝0.)，4例患者术后第2天VAS3分，疼痛完全缓解(VAS≤3分)率为96%(95/99)。

2．逆向神经传导电生理监测感觉和运动刺激相应分支出现的波形的阈电压值(表2；图1，图2)：

CT引导定位下，穿刺针进入卵圆孔后，给予50Hz的感觉和2Hz的运动刺激后，逆向神经传导电生理监测V2、V3支的疼痛感觉与运动刺激电压阈值比较，差异均无统计学意义(P0.05)；无论是感觉刺激还是运动刺激，V3支电压

阈值均低于V2支，差异均有统计学意义(P＝0.，P＝0.)。

本研究观察了99例共个分支疼痛的典型TN患者，术后第2天疼痛完全缓解率为96%。Kanpolat等[10]的研究观察了例行半月节射频热凝术的TN患者，术后疼痛完全缓解率为97.6%。Fraioli等[11]观察了仅V3支痛的患者，行CT引导下的半月节射频热凝术，术后所有患者疼痛均完全缓解。本研究TN患者行CT引导下半月节射频热凝术后，疼痛完全缓解率与文献报道基本一致。

感觉神经传导监测有顺向法和逆向法。三叉神经体感诱发电位为感觉神经传导的顺向法监测，电刺激三叉神经的周围支，引起一系列的皮质电活动，在头皮电极处监测到的波形，需经计算机平均叠加后方可显示，需由专门的神经电生理技术人员分析识别波形的来源及意义，可用于术前及术后TN患者诊断与治疗的评估，应用于术中监测，操作较为复杂[9]；逆向法监测操作简单，周围神经处接受神经传导波形，不需要平均技术，可观察到相应神经分支的电活动。Bendersky等[12]在半月节射频热凝术中，电刺激三叉神经的一级神经元半月节，逆向神经传导监测各分支的波形，并认为应用该方法简单易行。本研究观察了V2、V3支痛患者的阈电压值，结果发现，在患者主观表述准确定位V2、V3分支的过程中，应用逆向神经传导电生理监测，不论是运动刺激还是感觉刺激，记录到的阈电压值均为V3支低于V2支，表明在电压值上V3支神经对神经电生理的监测敏感性更高，这可能与三叉神经半月节三个分支的神经元胞体解剖位置有关，V3支从卵圆孔走行，经卵圆孔穿刺半月节，穿刺针可先触及第3支，易于定位及监测[11,13]。Peris-celda等[14]研究认为，穿刺针进入卵圆孔，即使有最佳穿刺的路径，V1仍然是最难到达靶目标的分支，成功率为73.3%；V2支为84.6%；而V3支为%，最易定位。本研究未将V1支疼痛的患者纳入观察，主要原因是V1支穿刺较为困难，并发症多，且其感觉测试主观定位时的电压值范围(0.1～1.2V)较V2、V3(0～0.5V)高[15,16]，测试范围不一致。

V2、V3支的感觉与运动刺激比较，其阈电压值比较差异无统计学意义，认为运动刺激与感觉刺激具有一致性，具有准确分支定位的双重保证[17]。三叉神经仅V3支含有运动神经纤维，但运动刺激三叉神经的3个分支，均表现为患者主诉疼痛区域的跳动感。有学者认为是三叉神经－面神经反射的机制[18]，射频V3支后咀嚼肌力减弱与射频温度有关，70～75℃的射频损伤多为一过性可逆性损伤[10]。本研究观察发现，在患者主诉定位V2或V3疼痛支后，观察逆向神经传导监测的波形，在相应通道出现最早及明显的波形，可进一步明确穿刺针位置在V2或V3神经元，且运动刺激的波形振幅及潜伏期更易于观察，与前期的研究报道基本一致[6,9]。

Leandri和Gottlieb[8]及Bendersky等[12]的研究三通道的记录电极均为针电极，有一定的创伤性，特别是Leandri和Gottlieb[8]的研究应用针电极插入孔内位置较深，有时需X线的定位。本研究采用三对表面电极，无任何创伤，最大程度消除皮肤阻抗后，在眶上孔、眶下孔和颏孔三个位置连接电极记录感觉刺激时神经传导波形。在研究过程中我们发现，表面电极使用时存在一定的生理干扰伪迹，但不影响对感觉传导波形的观察。对于该监测方法，手术前的准备非常重要，尽量排除环境因素的干扰，如将肌电图仪放置在绝缘的物体上、导电膏的涂抹、皮肤的处理及表面电极的紧密贴合皮肤等，最大程度地减少皮肤阻抗的干扰。

总之，TN患者行半月节射频热凝术中应用逆向神经传导电生理监测行分支定位具有可行性，V3支痛的TN患者行神经电生理传导监测的敏感性更高，且运动刺激波形易于观察分析。

参考文献（略）

（收稿日期：-08-06）

（本文编辑：贾旺张学锋）

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