三叉神经痛患者射频热凝术疗效预测因素的研

文章来源：PainPhysician,,18(6),-.窦智医院疼痛科

射频热凝术（Radiofrequencythermocoagulation,RFT）广泛用于三叉神经痛的治疗，尤其是对于口服药物效果不佳或无法耐受药物副作用的患者。但是RFT有一定的失败率及复发率。本研究的目的在于探索临床指标与三叉神经痛患者RFT术后疗效的相关性，以期为患者的治疗选择提供理论依据。在这个回顾性研究中，研究人员将大量人口统计学及症状体征资料与疗效之间进行了相关分析。纳入标准如下：1）年龄＞18岁，2）疼痛强度＞4分（NRS评分），3）病程＞3个月，且保守治疗效果不佳，4）符合国际头痛学会关于原发性三叉神经痛的诊断标准，5）MRI检查排除脑干占位性病变。排除标准如下：1）疼痛范围包含V1分支，2）创伤导致的三叉神经痛，3）带状疱疹后神经痛累及三叉神经分布区，4）非典型性面痛，可能起源于三叉神经以外的躯体感觉神经，5）未行颅脑MRI/MRA检查，6）随访时间不足6个月。治疗方法所有RFT手术操作均在透视引导下进行。术前、术后禁食水6小时，预防性应用抗生素。术中给予心电、血压及血氧饱和度监测，经鼻导管持续低流量吸氧。患者术中呈仰卧抬颏位，C-臂向尾侧倾斜25-30°，向患侧旋转10-15°，以暴露卵圆孔。穿刺点位于口角水平向患侧旁开2-3cm。穿刺针为22号10cm长Sluijter-Metha绝缘套管针，带2mm裸露尖端。采用同轴穿刺技术在x线透视引导下穿刺到达卵圆孔前方（图1），给予0.5mg/kg异丙酚镇静后，将针刺入半月神经节。透视下针尖位于颞骨的岩脊与斜坡外侧的交界处（图2、3）。术中唤醒患者，施加50Hz频率感觉刺激，调整针尖位置，确保在0.2-0.3V之间诱发患者疼痛症状。给予患者0.5-1mg/kg异丙酚及0.5-1μg/kg芬太尼后，根据患者反应施加80℃60s或60℃90s的射频热凝，单支病变重复3次，2支病变各分支重复2次。射频结束后唤醒患者再次确认疼痛是否消失，以及病变分支范围是否麻木。术后留观1晚后，次日出院。

术后随访及观察指标随访以面对面或电话询问的方式进行，手术成功的定义为疼痛缓解超过50%且缓解时间超过6个月。接受多次RFT手术的以第一次术后随访结果为准，第一次术后6个月内同一分支再次接受RFT手术或神经阻滞则视为第一次手术失败。从患者病案中获取年龄、性别、共患病（高血压和糖尿病）及精神疾患等信息。同时也会采集患者的临床特征，包括：疼痛病因[分原发性、损伤（如口腔科治疗）、血管压迫或肿瘤压迫]，术前及术后平均疼痛强度、病变分支（V2、V3或V2+V3），侧别（左侧、右侧或双侧）、术前病程长短，以及既往RFT或gamma刀治疗史。疼痛的特征分为3种类别：1）可诱发的发作性疼痛，包括尖锐的电击样、针刺样痛；2）持续性钝痛和酸痛；3）混合性疼痛。所有患者术前均服用过卡马西平和/或加巴喷丁、普瑞巴林、奥卡西平等药物，因此未将这些药物治疗史作为变量纳入分析。统计分析患者根据既定的手术成功标准可分为阳性（手术成功）及阴性（手术失败）两组。连续变量采用Studentt检验，等级资料采用卡方检验或Fisher确切概率法进行计算。以P＜0.05为差异有统计学意义。采用二分类逻辑回归对手术结果与患者临床和人口统计学特征之间的相关性进行分析，单变量分析结果有统计学意义（P＜0.2）的变量纳入多变量逻辑回归。结果年1月至年8月间，共有名单支或多支三叉神经痛患者接受了半月节射频手术治疗，其中30名有明确的三叉神经损伤史，13例仅接受的单纯脉冲射频，10名随访时间不足6个月，3名缺失NRS评分数据被排除。在纳入分析的90名患者中，有75名（83.3%）获得长期的疼痛缓解（术后疼痛减轻超过50%，且持续6个月以上）。人口统计学和临床特征资料见表1。与疗效相关的单变量分析结果见表2。在本研究中，共有75名（83.3%）患者获得长期疼痛缓解。在单变量分析中，与治疗效果之间相关性最高的因素是疼痛性质，发作性锐痛为特征的患者（OR=76.，95%CI：6.-.，P=0.）及混合性疼痛患者（OR=20.，95%CI：2.-.，P=0.）的疼痛缓解率明显高于持续性钝痛/酸痛患者。存在双侧疼痛的患者疼痛缓解率明显偏低（OR=0.，95%CI：0.-0.，P=0.）。共存精神疾病患者的疼痛缓解率也明显偏低（OR=0.88，95%CI：0.-0.，P=0.）。

与疗效相关的多因素逻辑回归结果见表3，研究人员的多变量模型在因变量的变化中有43.9%的贡献率。结果显示发作性锐痛为特征的患者及混合性疼痛患者的疼痛缓解率明显高于持续性钝痛/酸痛患者。此外，虽然没有明显的统计学差异（P=0.），但从趋势上看，疼痛强度高的患者术后疼痛缓解率较低。讨论选择合适的病例进行RFT治疗能够降低并发症的发生率，并提高疗效及患者满意度。本研究的目标是探索与RFT手术疗效相关的预测因素，在单因素及多因素分析中，疼痛性质都与疗效之间呈现显著的相关性。在单因素分析中，高NRS评分、共存精神疾病及双侧疼痛可作为RFT手术疗效的负性预测指标。最近的一份临床指南中，将三叉神经痛分为2种临床类别，TNI型为典型的自发性三叉神经痛，以发作性面痛为主。TNII型为非典型三叉神经痛，以持续性疼痛为主。一些研究表明，符合TNII型分类特征的三叉神经痛患者对包括RFT、gamma刀和酚甘油毁损在内的多种治疗手段反应均不佳，在本研究中也有类似发现。此外，研究人员还发现以持续性钝痛为特征的患者即便病史很短，RFT的疗效依然不佳。但是上述结果均是基于回顾性分析，尚需设计严谨的前瞻性研究对这些预测因素的真实效应加以验证。

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