学术园地神经内镜血管减压术治疗原发性三

内窥镜手术是一种古老的手术，桥脑小脑角神经内镜技术早期主要用于治疗桥脑小脑角功能性疾病，例如三叉神经后根切断术和前庭神经切断术等。因此，桥脑小脑角区是功能神经外科最重要的部位之一。为了减少开颅手术潜在的损伤，许多微侵袭手术才发展起来。日益受人们推崇的微侵袭神经外科技术，可能受益于神经神经内镜技术的发展。年2月~年12月我们对10例原发性三叉神经痛病人行神经神经内镜血管减压术治疗，效果良好，现报告如下。

临床资料

一、一般资料男7例，女3例；年龄30~57岁，平均41岁。病史2月~6年；均为单侧三叉神经痛，其中第一支1例，第二支1例，第二、三支8例。所有病人均非手术治疗无效。术前均行CT或MRI检查以明确诊断。

三、手术方法与术中所见手术在全麻下进行，病人取患侧在上的侧卧位，行患侧乙状窦后入路，耳后乳突内侧小“S”切口，长3~4cm，骨窗直径2.5cm，骨窗外上显露乙状窦与横窦的交界处，十字减开硬膜并悬吊，向桥小脑角探查，打开桥小脑角池，放出脑脊液，待脑压下降后，放置神经神经内镜（德国蛇牌硬质镜）。在神经神经内镜下寻找三叉神经后根，术中发现三叉神经后根单纯小动脉襻压迫者7例，小动脉和静脉压迫、静脉压迫以及静脉压迫伴蛛网膜粘连者各1例，分别将责任血管与三叉神经后根分离，并在两者之间垫一小片聚四氟乙烯片，行神经神经内镜下血管减压术。

四、结果本组10例病人术后三叉神经痛均消失，无手术并发症及死亡。经半年以上的随访，无三叉神经痛复发。

讨论

早在年在第十六届国际医学代表大会上就有应用颅腔神经内镜进行三叉神经后根切断术治疗三叉神经痛的报道1。年法国外科医师Doyen首先描述了经枕下入路神经内镜下桥脑小脑角选择性三叉神经后根切断术治疗三叉神经痛2；年Oppel和Mulch采用类似的手术入路行神经内镜下三叉神经后根切断术3；然而，只是在神经内镜大力发展的今天，神经神经内镜成像清晰度和操作灵活度以及各种附属设备的质量、精密度都得到了很大的提高，才使人们对该项技术又兴趣大增。年Magnan报道神经内镜在经乙状窦后入路桥小脑角手术中的应用，指出在三叉神经痛病人中可明确定出神经血管受压的位置而不必牵拉或切除小脑外三分之一4。年Khodnevich根据神经血管接触方式不同设计了四种显微神经保护器进行显微手术及神经内镜下颅神经血管减压术5。年Magnan又报道了他们例桥小脑角病变的神经内镜手术经验，指出神经内镜对于发现三叉神经痛的病因有重要价值，并有助于定性和决定最佳手术方案6。

神经神经内镜血管减压术可在全麻或局麻下进行，全麻时，病人反应平稳，不会出现因疼痛而引起的头部移动，而且气管内插管控制呼吸在颅脑手术中有其独特的优点；而局麻下手术能避免全麻引起的并发症，还可在手术时取得病人的配合，术中观察手术疗效，这对于微血管减压术治疗三叉神经痛尤其重要，为避免刺激三叉神经后根引起的剧痛可给予镇痛和镇静剂7。神经神经内镜血管减压术治疗原发性三叉神经痛可采取乙状窦后、迷路后、枕下或颅中窝等手术入路1~7。枕下入路能满足处理桥脑小脑角的多种疾病，但切口大，离病变距离远（平均8.5cm），需要牵拉小脑才能暴露病变7。乙状窦后入路具有切口小，距离桥脑小脑角区较近，多不必牵拉小脑或脑干即可观察到病变1。迷路后入路切口小，创伤轻，出血少，不必牵拉小脑及脑干，术后反应轻，距离病变近，但视野窄，不易观察异常血管的走行与发出1，2。Magnan等采用经乙状窦后入路神经内镜下治疗5例三叉神经痛病人，认为视野广、神经内镜头不必触及小脑及脑干即可清楚观察桥脑小脑角区的血管神经及其周围结构关系4；后来他们又对例改良乙状窦后入路桥脑小脑角神经内镜手术结果进行了研究，认为此入路简单、快捷、创伤小6。O’Donoghue等认为迷路后入路更可取，因为该入路神经内镜手术离桥脑小脑角更近，且神经内镜是沿小脑前缘进入的，不必牵拉小脑及脑干组织；而乙状窦后入路时距离桥脑小脑角相对较远，有时需要牵拉小脑组织1。各种手术入路各有其优缺点，采取何种手术入路大多情况下是由手术者的习惯和熟悉程度而定。

文献报道三叉神经痛的微血管减压术中，术中发现62%~64%为动脉压迫，12%~24%为静脉压迫，13%~14%动脉和静脉双重压迫，8%为肿瘤或血管畸形压迫三叉神经后根8。神经神经内镜血管减压术的主要优点是既容易又安全地辨别神经血管压迫的位置。手术成功与否，关键在于能否准确地寻找到三叉神经后根以及发现并处理有关的责任血管。要想通过较小的骨窗，置入神经神经内镜，并且不牵拉小脑就能顺利推进神经内镜到达三叉神经后根的位置，最关键的第一步是精确颅骨钻孔定位，即在乙状窦与横窦交界处钻孔。乙状窦是颅骨切开的外前限，横窦水平为开颅的上限。第二步是寻找异常的责任血管襻。当未发现异常血管压迫时，应该采用不同角度的镜头观察Meckel囊周围是否存在异常血管，这是一个准确而非损伤的过程，它可以指导神经外科医师辨别病理神经和血管的接触部分2。第三步是准确分离、隔离压迫三叉神经后根的异常血管襻，静脉性压迫可电凝切断。无责任血管发现者，可行三叉神经后根部分切断，注意后根部分切断的部位与比例。要在靠近桥脑处切断三叉神经后根外侧的3/4，这样既可在三叉神经的整个分布区造成痛觉减退，又能保留部分触觉。

由于神经神经内镜技术能够发现显微镜不能观察到的死角处的异常，可以发现更多的病变，因此，神经神经内镜血管减压术治疗原发性三叉神经痛的疗效优于显微镜下微血管减压术6。文献报道神经神经内镜血管减压术治疗原发性三叉神经痛总有效率在82%~%3，7，8。部分病人无效的原因可能是术中未发现责任血管，因为有3%~12%的原发性三叉神经痛病人在行微血管减压术时，术中未发现有血管压迫；而在首次未发现有责任血管的病例中，在第二次手术时10%~65.5%发现有血管压迫；9.4%的责任血管靠近Meckel囊，而这类病人由于岩骨的遮挡使显微镜下难以发现8。因此，多角度的神经内镜观察可提高术中责任血管的发现率。微血管减压术的并发症包括小脑梗塞、肿胀、听力丧失（2%~10%）、脑脊液漏（9%）等8。听力丧失的原因多为术中牵拉小脑所致。神经神经内镜技术避免了术中牵拉小脑，可更好地观察乳突小房以及随后的乳突小房封闭的情况，因此，神经神经内镜血管减压术的术后并发症更少，几乎不发生颅神经损伤8，9。在术后康复时间、住院天数以及手术费用等方面均优于常规显微手术。King等最近报道8例神经内镜辅助手术血管减压治疗三叉神经痛，术后病人疼痛发作均消失，无任何并发症，术后3、4天即出院8。

参考文献

1.O’DonoghueGM,O’FlynnP.Endoscopicanatomyofthecerebellopontineangle.AmJOtol,;14(2):~

2.MagnanJ,ChaysA,LepetreC,etal.Surgicalperspectivesofendoscopyofthecerebellopontineangle.AmJOtol,;15(3):~

3.OppelF,MulchG.Selectivetrigeminalrootsectionviaendoscopictranspyramidalretrolabyrinthineapproach.ActaNeurochir,;28:~

4.MagnanJ,ChaysA,CacesF,etal.Contributionofendoscopyofthecerebellopontineanglebyretrosigmoidapproach.AnnOtolaryngolChirCervicofac,;(5):~

5.KhodnevichAA,KarakhanVB.Newkindsofmicroneuroprotectorsformicrosurgeryandendoscopyofcerebellopontineangleneurovascularde







































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