以往认为占临床的大多数三叉神经痛,三叉神经痛的诊断

枕神经痛的诊断怎么进行呢?其实枕神经痛的诊断并不是很难,只是非常容易产生误诊的现象,例如牙疼和感冒都很容易和枕神经痛混淆,那么枕神经痛到底怎么诊断呢?我们来看一下。

枕神经痛的鉴别诊断

(一)三叉神经支炎

属继发性枕神经痛,此病多发生于眶上神经,为持续性剧痛,发作后数日,部分患者额部出现带状疱疹(见图)。少数患者可发生角膜炎与溃疡。病原是一种病毒。此病有自限性,大多在1～3周内痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液,皆有效。

(二)牙痛

属继发性枕神经痛,临床常可遇到将本病误诊为牙痛,几次拔牙总不能止痛。细心查看牙有无病变;牙痛的阵发性不太明显;牙痛无“扳机点”牙痛的发作与食物冷热关系很大。

(三)副鼻窦炎或肿瘤

上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。鉴别时应特别注意:鼻腔检查,两侧是否一样通畅, 细查各鼻窦的压痛点;鼻腔有无粘液或脓液史;疼痛的发作性不明显,此点在上额窦癌更为显着;患侧面部有时肿胀;上颌窦及额窦的透光检查;x线检查可帮助明确诊断。

(四)半月神经节附近的肿瘤

半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见,如:听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等,这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重,不像枕神经痛那样剧痛发作。另外,还可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失,以及其他颅内肿瘤的症状,如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。颅底x线检查,岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。ct、x线造影检查可帮助诊断。

(五)膝状神经节痛

膝状神经节在发出鼓索神经之前,发出岩大浅神经,供给泪腺以副交感神经纤维,司理泪腺的分泌。中间神经主要司理舌前2/3的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉,也有些纤维司理颌下腺、舌下腺及口、鼻腔粘液腺的分泌。膝状神经节神经痛为阵发性,但发作时痛在耳内深处,向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射,并多在外耳道后壁有个“扳机点”。这些患者多合并面神经麻痹或面部抽搐,并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道处,发生疱疹并味觉丧失。

(六)舌咽神经痛

疼痛亦为阵发性,大多在吞咽时发作。痛从扁桃体区及舌根起,向外耳道放射,亦可向耳前、耳后、耳廓或本侧半个面部放射。发作时患者多用手压迫下额角下方。在舌根背面外侧及扁桃体处有“扳机点”,颈外皮肤无“扳机点”。吞咽、说话及转头、大笑均可引起发作,更怕吞咽酸、苦食品。易伴发心动过缓或眩晕。患者多为35～65岁的人。此病颇为少见,发病率大约为枕神经痛的1%。用1%的卡因液涂布咽后壁或扁桃体区的“扳机点”可停止发作。此外,枕神经痛,痛在舌尖及舌缘,亦可资鉴别。

(七)血管性偏头痛

血管性偏头痛是周期性、轻重不等的单侧头痛,有时患者表现为前额部头痛。此病发作前多有先兆,如同侧眼看到火星,或视力减退,甚或一时性同侧偏盲。头痛发作时可持续数小时至数日。此病发作多有一定的时间规律。难以确诊时可行口服麦角胺帮助鉴别诊断。 (八)临床上对儿童或青少年出现的头痛或腹痛,除考虑血管性偏头痛外,还应进一步考虑有无头痛型癫痫和腹型癫痫。两者的鉴别:

1、头痛型和腹型癫痫患者发作时除头痛及腹痛外,还表现为对周围环境的接触能力丧失即意识障碍,而血管性偏头痛除少数人有晕厥外,神志清楚。

2、癫痫患者多有肢体抽搐现象,而偏头痛较少抽搐。

3、癫痫患者可在睡眠时发作,偏头痛发作于睡眠时消失。

4、癫痫患者有偏头痛史者占1%～3%,而偏头痛有家族史者达70%左右。

5、癫痫患者发作时常有痫性放电,而偏头痛发作脑电图基本正常。

6、抗癫痫治疗,患者头痛和腹痛缓解,而偏头痛对抗癫痫药物治疗效果差,仍可反复发作。

枕神经痛临床分类及症状

一、 按病因分类

根据病因是否明确,分为原发性枕神经痛与继发性枕神经痛两类。

(一)原发性枕神经痛(特发性枕神经痛):临床上把找不到病因的枕神经痛称为原发性枕神经痛。以往认为占临床的大多数,是三叉神经分布组织区域内的发作短暂性剧烈疼痛,是无器质性损害可循到的一种疾病。多见于40岁以上的中老年人,达70%-80%,最小年龄只有10岁,最大年龄92岁。男女发病比例各家报道有所不同。

(二)继发性枕神经痛(症状性枕神经痛):是指由颅内外各种器质性病变引起的三叉神经继发性损害而致的枕神经痛。多见于40岁以下的病人。与原发性枕神经痛的不同点是:疼痛发作时间通常较长,或为持续性、发作性疼痛,而无扳机点。体格检查可查出三叉神经受累的客观表现及原发性疾病的体征,但亦可完全为阴性者。经ct、mri检查一般可明确诊断。

二、 按发生部位分类

分为双侧性及单侧性枕神经痛。又可进一步分为:第一支痛;第二支痛;第一二支痛;第二三支痛;第一二三支痛。发病部位右侧多于左侧。疼痛受累分别以二、三支同时受累最多见,单支受累较多者为第二支。

原发性枕神经痛的症状

一、发作性疼痛

在一侧面部三叉神经分布区域突然发生一支或多支的剧烈疼痛,病人常描述为电灼、针刺、刀割或撕裂样短暂而剧烈无法忍受的疼痛。发作前常无预兆,少数患者可先表现为突然紧张,双目凝视。正在与人谈话者突然终止,用手掌或毛巾紧压痛侧面部,或用力揉搓局部以减轻疼痛。有的不断做吮吸口唇、咀嚼动作,严重者伴有面部肌肉呈反射性抽搐,口角迁向一侧,又称痛性抽搐。有些病人甚至在床上翻滚,极度痛苦。早期时发作较少,间歇期较长。以后疼痛时间渐延长,而间歇时间缩短,甚至数分钟一次,以致终日不知。夜间发作或端坐位时减轻,而导致通宵难眠,食欲不振、面无人色、痛不欲生。首次发病至就诊病程短者一个月,长着40年。病程呈周期性发作,每次发作期可持续数周至数月。缓解期可有数天或数年不定,但很少有自愈者。疼痛发作过后,长有一短暂反拗期,在此期间即使以诱发,也不致引起疼痛,病人常被迫利用反拗期,迅速勉强吞食流质或只能将食物慢慢放进口中,不敢大嚼。严重病人甚至无

反拗期,因而引起消瘦或脱水。但此病无直接危及生命之虞,而又自杀轻声之例。

二、疼痛的部位

枕神经痛多为一侧性,右侧多于左侧。少数双侧疼痛者,也往往先在一侧发生疼痛,发作较对侧严重,经治疗一侧疼痛消失后,对侧随之加重,疼痛严格限于三岔河神经分布区域内。

疼痛多由一侧上颌或下颌开始(由眼支引起者少见),后逐渐扩散到两支,累及三支者少见。临床上以ⅱ支和ⅲ支同时疼痛者最为多见。其次为ⅱ支或ⅲ支三支痛。单独ⅰ支痛者少见。ⅰ支和ⅲ支同时痛者更少见。单独ⅰ支痛少见的原因,有人认为在胚胎发育时,ⅰ支与ⅱ支ⅲ支分别有两个神经节发育而来。疼痛者大多由下颌犬齿部开始,放射至眼眶内缘或外缘处,有时亦可扩散至区而产生眼部疼痛。疼痛发作多延神经走形分布,ⅰ支的疼痛部位在眼部的表浅或深部、上睑及前额部,ⅲ支的疼痛部位主要在颊部、上唇和齿龈等处。

三、颜面部变化

疼痛发作时病人受累的半侧面部可呈现痉挛性歪扭,发作终止后有时出现交感神经症侯,表现为患侧面部血管运动紊乱症状,如面色先发白,再发红,结膜充血,并伴有流泪、流涕,唾液分泌增加等。有时出现所谓三叉神经、面神经和交感神经三联征,即疼痛、面肌痉挛性痛性抽搐、植物神经症。疼痛发作过后,上述症状也随之消失,下次疼痛发作,症状又出现。若病程较长而频繁发作者,可出现面部营养障碍性改变,如局部粗糙、眉毛脱落、角膜充血、水肿、混浊、麻痹性角膜炎、虹膜脱出、白内障、甚至咀嚼肌萎缩等。

皮肤疱疹:个别三叉神经病人,尤其在使用无水酒精注射治疗之后,在口角、鼻部可出现皮肤疱疹。病人自觉疱疹处有瘙痒及轻度灼痛感,一般于5日后可以自行愈合,或涂抹软膏,促进愈合。此疱疹应与病毒性疱疹不同。

枕神经痛的诊断是依据不同的症状,进行的不同诊断手法,所以枕神经痛的诊断和枕神经痛的症状是分不开的。

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