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爱学习疼痛治疗手册打卡第12天
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头皮末梢神经痛是指由于支配头皮感觉的神经末梢分支病变导致的头皮部位的神经病理性疼痛。由于所支配神经涉及三叉神经三大分支及颈神经分支，因此鉴别诊断非常重要。
头皮在局部解剖学上是指眶上缘、颧弓、上项线以上的颅顶部软组织，供应此部的感觉神经有额神经、泪腺神经、颧颞神经、耳颧神经、枕小神经、枕大神经、第三枕神经等末梢纤维。上述每一条神经受损皆可能罹患相应神经分布区的疼痛（见图2-3-1）。
患者主诉皆为头痛，部位为前、后、侧面，可为一侧或而侧，一处或多处，疼痛性质不一，有为阵发性，有为较长时间持续性。疼痛程度不一，有为隐痛，较剧烈者为刺痈、灼痈。病程时间短者数日，多者数周或数月．长者20余年。可被认为是偏头痛，久治不愈，经检查，排除其他可能引发头痛的病变．按主诉及查体所见确定为某一头皮神经痛。神经检查的方法很简单，用一注射针头检查神经分布区的头皮对刺痛的反应变化即可确定属于那一根神经痛。
1.额神经痛：多数为眶上神经痛，少数为滑车上神经痛，或二者皆有。主诉皆为前额部隐痛或阵发剧痛。多为加岁以上中老年人女性略高于男性．大多数为单侧。病史时间不定，最长者20余年。疼痛性质不恒定。隐性疼痛无特异性，发作常无先兆，但也有为阵发性加剧，无诱因可寻，常呈现烧灼、针刺、刀割或撕裂样。发病周期不定。查体可见额部眶上神经或滑车上神经分布区对针刺痛感觉异常．急性者常为过敏，慢性者常为迟钝，触觉一般无明改变，查无神经行程中其他可致痛的病变体征，可以确定诊断。
2.泪腺神经痛：很少见，主诉为眼外角上方疼痛，经检查有泪腺神经分布区刺痛，无其他病变体征，可确定诊断。
3.颧颞神经痛：罕见，可继发于三叉神经痛累及第2支时。亦可发生于上颌窦等炎症累及上颌神经时而产生的牵涉痛，可随原发病变痊愈而消失。
4.耳颞神经痛：主诉头侧面及耳廓上部剧痛难忍，呈短暂阵发性，多呈烧灼样或刺割痛，无可寻病因。可同时有同侧枕后神经痛。查体所见：颞部皮肤的颞浅神经分布区、耳廓上部前面及耳屏对针刺痛觉过敏。无可见颞下颌关节、牙齿、腮腺等病变的症状与体征，确诊为耳颞神经痛。
5.枕小神经痛：主诉枕小神经分布区阵发疼痛。发作常无先兆，多为剧烈的闪电性刺痛。查体仅有枕小神经分布区内针刺痛过敏，无其他颈部结构病变体征。
6.枕大神经痛：临床多见，发病年龄较广，多数病例在20岁以上，与性别无关联，单侧发病较多见。可同时伴发枕小神经痛。急性患者主诉为头后部一侧阵发性剧痛，烧灼感、针刺样、或撕裂样。白天轻、晚上加重。单侧慢性患者常为头后部一侧，双侧患者则为头后全部，阵发不同程度的隐痛或钝痛。有时被误诊为偏头痛，或神经性头痛。多项检查均无阳性体征，仅见枕部头皮枕大神经分布区的全范围对针刺痛觉改变。急性者多为过敏，慢性者多为迟钝，少数患者有项上部肌肉不同程度的痉挛，但无固定压痛点。少数患者合并有眶上神经痛。
7.第3枕神经痛：此神经单独发生神经痛者罕见，常合并于枕大神经痛。枕大神经注射后仍有枕部中线旁狭窄区域疼痛，应考虑到存在此神经病变。
鉴别诊断非常重要，必须能够排除可致头痛的其他有关病变。头痛的病因很复杂．许多颅内病变及全身病变皆可有头痛的症状。
1.对一侧发作性疼痛首先应排除偏头痛，此病原因未明，无阳性体征可见，查到任何头皮神经分布区的痛觉有改变时即可排除。
2.对前额部的疼痛，尚需排除眼部病变、鼻旁窦炎、颅前窝肿瘤等病变及原发性三叉神经痛，后者很少发生在眼支，如发生也不会查到针刺痛觉改变。
3.对颞部疼痛应注意排除外耳、上颌窦及上、下颌骨、牙齿等处病变所可能引起的牵涉性疼痛。
4.原发性三叉神经痛累及上、下颌神经时须排除。此类疾病皆不会查到颞部的痛觉改变。
5.对于枕部疼痛的病例常需颈椎x线照片。以确定枕神经痛是否与上三颈椎病变有关。颅内仅硬脑膜，主要是颅底部及沿血管的部位，对痛觉较为敏感，主要由来自三叉神经的3条分支支配，颅前窝来自眼支，颅中窝来自上颌支，颅后窝来自迷走神经与舌下神经。诸神经节有病变时皆可出现牵涉性疼痛，但在头皮皆不会出现针刺痛觉改变的体征。
在排除潜在的其它病变，以及明确病变受累神经归属以后，即可考虑采用局部阻滞治疗。阻滞有效但不能巩固时可考虑射频热凝毁损。行阻滞或毁损操作时必须清楚病变神经的行程中各处的邻属关系，如骨骼、筋膜结构、肌肉等可致神经受到刺激或卡压的最大可能部位。此外，对于急性患者一般不必口服药物，对于慢性患者多给维生素B族药物以促进神经功能的恢复。
1.枕大神经阻滞：患者取坐位，低头屈颈肘部支撑俯伏于床边或骑跨于特制治疗椅并俯伏于椅背上。定点于枕外隆突之下，枕骨上、下项线之间，后正中线旁开约2.5cm压痛敏感处。消毒皮肤后，以5号针头接5ml空针垂直进针，直至骨面，有串麻感后固定针头，注射消炎镇痛液2~3ml。出针，按压针眼2~3分钟。
2.枕小神经阻滞：体位同上。定点于枕外隆突之下，枕骨上、下项线之间，后正中线旁开约5cm压痛敏感处。注射方法同上。
3.第三枕神经阻滞：体位同上。定点于第3颈椎横突压痛点。消毒皮肤后垂直进针，触及骨质，略调针，于横突上缘注射消炎镇痛液3~5ml。出针，按压针眼2~3分钟。
三叉神经分支阻滞方法参见三叉神经痛部分。
本文摘自《疼痛治疗手册》宋文阁、傅志俭
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