药店可处置的典型疼痛

颈椎病

　　概念 　　因颈椎间盘退行性变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和（或）体征者，称之为颈椎病。 　　从颈椎病的定义可以看出，本病首先属于以退行性变为主的疾病．但又与多种因素有密切关系，它起源于颈椎间盘的退变，颈椎间盘的退变本身就可以出现许多症状和体征，加之合并椎管狭窄，有可能早期出现症状，也可能暂时无症状，但遇到诱因后，出现症状。人多数患者在颈椎原发性退变的基础上产生一系列继发性改变。这些继发性改变包括器质性改变和动力性异常。器质性改变有髓核突出和脱出、韧带骨膜下血肿、骨刺形成和继发性椎管狭窄等。动力性改变包括颈椎不稳，如椎间松动、错位、曲度增加。这些病理生理和病理解剖的改变，构成了颈椎病的实质。 　　治疗方案 　　一、非手术疗法的基本原则 　　1．非手术疗法应符合颈椎的生理解剖学基础，由于颈椎的解剖结构和生理功能的特殊性，要求在治疗上严格遵循这一原则。粗暴操作，超过颈部骨骼和韧带的强度，可突然出现神经症状，甚至完全瘫痪。 　　2．非手术疗法应随时观察患者的反应，超过颈椎骨关节生理限度的操作，往往会造成局部创伤性反应。轻者局部水肿，渗出增加、粘连形成，重者可使韧带撕裂、不稳加重。长期推拿可使骨赘形成加速。 　　因此，如推拿后患者感到不适或牵引后颈部疼痛加重，应立即停止这种疗法。 　　3．非手术治疗的目的应是纠正颈椎伤病的病理解剖状态，停止或减缓伤病的进展，有利于创伤的恢复及病变的康复，预防疾病的复发。 　　二、药物治疗 　　常用的药物有硫酸软骨素A、复方软骨素片、丹参片或复方丹参片、维生索E、维生素B、颈痛灵及抗炎药物。 　　硫酸软骨素A又称康德灵片，这种酸性粘多糖物是生物体内结缔组织中特有的成分之一。主要从动物结缔组织及软骨中提取。每次D5R8～10片，每天3次，连服1个月为一个疗程。 　　复方软骨素片的药理作用及服法与康德灵相同。丹参可促使细小血管扩张，增加血流量，促进组织修复，因而也有利于颈椎退变过程的缓解和好转。每次2～3片，每天3次，1个月为一疗程，但各种药物的应用均须经临床医师反复调整并观察疗效，避免千篇一律。

枕神经痛

　　概念 　　枕神经痛是指后头部枕大神经和枕小神经分布区的疼痛。后枕部和颈部的感觉是由第1、2、3对颈神经支配，第2颈神经后支构成枕大神经，自乳突和第1颈椎后面中点连线的正中处由深组织浅出，分布于后枕部相当于两侧外耳道经头颈连线以后的部分。第3颈神经前支构成枕小神经、耳大神经。枕小神经主要分布于耳廓上部和枕外侧的皮肤，耳大神经主要分布于耳廓下部前、后面、腮腺表面及下颌角。 　　当三条神经受累时，可引起后枕部和颈部疼痛，并常以神经痛形式出现。因第1颈神经后根一般发育很小，故上颈段脊神经疾病引起的后枕及颈部疼痛统称称为枕神经痛。 　　治疗方案 　　l．卡马西平、布洛芬、苯妥英钠等 　　卡马西平主要是由于阻滞突触传递而起作用，用量为mg/次，每日3次，宜从小量开始。苯妥英钠0.1g／次，每日3次，此药在未应用卡马西平之前，曾被认为是枕神经痛的首选药，其药理作用与卡马西平相似。 　　2．神经营养剂 　　大量B族维生素，特别是维生素B12具有镇痛作用，可促进神经的修复，可应用维生素B1mg+维生素B～0ug肌内注射，每日1次。 　　3．肾上腺皮质激素 　　肾上腺皮质激素有减轻神经水肿及止痛的作用，如地塞米松1.5mg/d，泼尼松l5～30mg/d可应用5-7人。

髋、膝骨性关节炎

　　概念 　　骨性关节炎特征是能动关节的关节软骨发生原发性或继发性退行性变，并在关节缘有新骨形成，退行性变的速度超过修复和再生的速度。该症可分为原发性和继发性两种，原发性骨性关节炎无明显致病原因；继发性骨性关节炎系在原有病变的基础上，促使一些关节发生骨性关节炎。常见的因素有：先天性关节解剖异常，损伤或机械性磨损等。 　　治疗方案 　　药物治疗没有任何药物能抑制关节退行性变的发展。一般疼痛较轻者，不需服用止痛药物，在发作期可用消炎止痛和解除肌肉痉挛的药物。 　　适当休息减少受累关节的应力和承重，应避免过多地步行和上下楼梯，股四头肌锻炼对膝关节的骨性关节炎特别重要，过分肥胖的患者应减轻体重，减轻对受累关节的压力。 　　理疗适当行理疗、按摩等治疗可缓解症状。

带状疱疹后遗神经痛

　　概念 　　急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月定义为带状疱疹神经痛，6个月以上者定义为带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia．PHN）。 　　带状疱疹后神经痛是困扰中、老年人群的顽痛症之一，其持续时间短则l～2年，长者甚至超过10年，如无有效的控制疼痛的方法，一般病史均长达3～5年。 　　患者长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言，不仅情绪低落，生活质量低下，而且工作和社交能力降低甚至丧失。如何有效的控制这类疼痛将是一项长期而艰巨的任务。 　　此外，与急性带状疱疹不同的是，急性带状疱疹后神经痛的患者有心理异常者明显增加，他们由于长期剧烈的疼痛折磨，心理负担沉重，情绪抑郁，对生活失去信心，多数有自杀倾向。 　　治疗方案 　　首先应该强调PHN的临床治疗及结果是非常复杂和多变的，到目前为止没有任何一种方法能够满意的缓解疼痛，多采用综合治疗的方法来缓解患者的剧烈疼痛、改善患者的生存质量。 　　其药物治疗原则有以下几项： 　　1．麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药（弱阿片类）可以用于PHN患者的治疗如：奇曼丁0.05～0.2g/次，2次／天口服，临床上对部分患者有效。 　　2．抗抑郁药阿米替林（25～mg/d）、多虑平（20～mg/d）、百忧解（20mg/d）等，可作为常规使用，使用过程中应注意从小剂量开始并逐步增加剂量，防止发生显著的副作用，另外去甲替林、马普替林和gabapentin（～0mg/d）也可以使用。 　　3．抗惊厥药卡马西平（～mg/d）和苯妥英钠（～mg/d），使用过程中应注意肝肾功能，特别是老年患者和长期服药的患者应该倍加小心。 　　4．NSAIDs早期可配合其他药物共同使用，应特别注意胃肠道系统的副作用，尤其老年人应予以特别注意消化道出血的危险，在一些临床病例可以毫无症状或主观感觉的突然发生大出血。

三叉神经痛

　　概念 　　三叉神经痛是三叉神经分布区的一种发作性突发性剧痛，因其疼痛剧烈，又称为“痛性痉挛（ticdoulourcux）。该病多见于50岁以上的中老年人，女性略多于男性，男女比例约为1∶1.6。三叉神经痛是脑神经痛中最为常见的类型，但其患病率在我国至今尚无确切的流行病学统计资料，据英国报道大约为/0000人。 　　三叉神经痛分为原发性和继发性或症状性两大类。继发性三叉神经痛是指继发于肿瘤、脱髓鞘等明确病变的三叉神经痛。在三叉神经痛患者中，大约只有i％～5％发现有脑肿瘤存在，其中以听神经瘤最为多见。原发性三叉神经痛的病因至今尚无十分满意的解释。目前普遍认为三叉神经痛主要是由于血管压迫所致；一些病理学家和口腔科医师认为三叉神经痛可能是由于牙齿脱落及慢性感染所致；也有学者认为三叉神经痛的发作性可能有中枢机制的参与，三叉神经的逆行活动可能改变了三叉神经核的电生理活动方式。 　　治疗方案 　　三叉神经痛的治疗主要采用抗癫痫药物治疗，其中以卡马西平为首选药物，如无效或出现不可耐受的副作用，可选择其他抗癫痫药物，或抗痉挛药物如力奥来素（巴氯芬）或多巴胺受体阻滞剂如匹莫奇特。 　　1．抗癫痫药物 　　（l）卡马西平（carbamazepine．tegretol）：也称酰胺米嗪或氨基甲酰环氮己三稀，治疗三叉神经痛首选药物。用法：宜饭后服用，通常由l00mg每日2次开始，以后每日增加l00mg，直至疼痛缓解或消失（可增至～mg。每日3次）。用此有效量持续2～3周，然后逐渐减少，找出最小有效量（l00mg/次，每日2～4次），再以此维持量服用数月。其副作用可有思睡、眩晕、药疹、消化障碍、复视、共济失调等。 　　（2）苯妥英钠（phenytoin，dilantin）：在未开始应用卡马西平之前，苯妥英钠曾被认为是治疗三叉神经痛首选药物，至今仍未失去其治疗价值。其药理作用和卡马西平类似。用法：初服0.lg，每日3次，以后每日增加0.lg。直至疼痛停止（或至0.2g，每日3次）。继续应用2～3周，然后（或出现中毒症状时）逐渐减量，还应以最小有效量维持在疼痛停止后数月。其主要副作用为共济失调（头晕、步态不稳等）、视力障碍、齿龈增生及白细胞减少等。如本药与氯丙嗪（目前不单独应用）合用，则治疗效果尤佳，每次可配服氯丙嗪25～50mg，作为维持量的最小有效量，有时可减至每日苯妥英钠0.05～0.lg和氯丙嗪25～50mg。 　　（3）氯硝西泮：系苯二氮卓类抗癫痫药物，也可用于三叉神经痛的治疗。开始剂量为0.5mg，3次／天，以后每3天增加0.5～lmg，直至疼痛缓解。但其不良反应较重，主要为嗜睡和步态不稳。 　　（4）丙戊酸钠：可缓解三叉神经痛，常用剂量为～1mg。服用期间应定期检查肝、肾功能。 　　（5）加巴喷丁（gabapentin）：加巴喷丁是一种新型抗癫痫药，临床研究表明对三叉神经痛具有较好的治疗效果。加巴喷丁的起始剂量为mg/d，以后逐渐增量至疼痛控制，一般用量为1mg/d，最大可至2mg/d。 　　（6）拉莫三嗪（lamotrigine）：拉莫三嗪是一新型抗癫痫药物，目前也有用于治疗三叉神经痛的报道，但临床研究资料不多，有待进一步验证。 　　（7）托吡酯（topiramate）：商品名为妥泰，可试用于治疗三义神经痛，但正式应用临床前还必须大宗病例的临床试验验证。 　　2．抗痉挛药物贝克洛芬 　　贝克洛芬是一种肌肉松弛药及抗痉挛药，也可用于三叉神经痛的治疗。目前国内市场有两种商品药即脊舒和力奥来素。贝克洛芬既可在卡马西平或苯妥英钠无效时单独使用，也可与它们联合应用，以增强治疗效果。使用时应从小剂量开始，逐步增量，初剂量可用5mg，3次／天；3天后改为10mg，3次／天；以后每3天增加一次剂量，每日总剂量增加15mg．最大剂量为40～80mg/d。常见的不良反应为嗜睡、头昏及疲乏。 　　3．多巴胺受体阻滞剂 　　匹莫奇特（pimozide）是一种多巴胺受体阻滞剂，主要用于抗精神病治疗，三义神经痛在其他药物治疗无效时可试用。常用口服剂量为4～12mg/d。Lench等应用匹莫奇特治疗三叉神经痛48例，疼痛总分数下降78％。不良反应有疲劳、双手震颤、记忆力减退、睡眠中出现不自主动作，以及轻度帕金森病表现。其不良反应发生率为83.3％，但一般均较轻微，减量或加用小剂量比哌立登（biperiden）可使患者的症状得到缓解。 　　4．维生素 　　为了促进神经修复，可给予B族维生索，如维生素B1、B6及B12治疗。大剂量的维生素B12不仅有促进神经修复作用，而且具有一定的镇痛作用。

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