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葛根类方探析
葛根为常用中药，亦是食品，为豆科野葛或甘葛藤的块根，在我国除新疆、西藏以外均有出产。《神农本草经》谓葛根主“消渴，身大热，呕吐，诸痹”。《伤寒杂病论》所载方剂中，与葛根有关的有葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加葛根汤、葛根芩连汤共4方次;《金匮要略》入3方次，分别为葛根汤、竹叶汤、奔豚汤。
1葛根的药证
1．1项背强痛南京中医药大学黄煌教授在《张仲景50味药证》中将张仲景用葛根的主治证归结为“颈项强痛、下利而渴者”，《伤寒杂病论》中葛根常见于治疗“项背强”“刚痉”“柔痉”等肌肉挛急类病症。“项背强”即为项背强痛的古代通俗说法。用现代语言描述，此为一种从后头部至后背部的肌肉拘急疼痛感，有时范围可达到腰部。同时多伴有头痛、头昏、头晕等症［1-2］。患者有主诉头项强痛者，有主诉肩颈部酸重者，有主诉腰背酸痛者，也有但诉说头昏、头重、头痛者，甚至仅诉说全身困重者。医生可用手指沿其风池穴往下向脊柱两侧用力按压，两夹脊肌肉有抵抗感，患者可诉说疼痛感或酸重感。此种项背强痛感一般多见于肌肉较厚实的患者。另外，头面部乃至五官的许多病症所出现的头痛、头昏、头晕、耳鸣等不适感，也可以看作是项背强痛的延伸。
1．2下利而渴者下利是腹泻的古代中医病名。《伤寒论》中治疗太阳与阳明合病的自下利，用葛根汤治疗，其中葛根量为四两。但用于利遂不止的葛根黄芩黄连汤，葛根则用至八两。可见下利的程度越严重，葛根的用量越大。所以，葛根证的识别必须看下利的有无。
下利有轻重之分，轻者，仅为大便溏薄，次数增多;重者，为泄泻不止。李东垣认为葛根是“泄泻圣药”。《伤寒论》葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加葛根汤、葛根芩连汤四方中，前三方用于治疗太阳经腧病症，后者治疗太阳经协热下利。后世名方七味白术散中用葛根亦是取其下利而渴的主治。
1．3乏力“颈项强痛、下利而渴”为张仲景的葛根药证。多年以来，笔者及团队同仁们发现适用葛根类方的患者通常有“乏力”的表现，且随着“颈项强痛、下利而渴”的改善，其人“乏力”也有明显改善，之后便将“乏力”作为葛根的现代药证指导临床，获得了满意的疗效。
其中“乏力”除表现为疲乏无力外，患者常诉说疲倦、困倦、懒动、没精神、想睡觉、眼皮抬不动等，而临床上一些患者的愁诉如腰酸、腰重、腿酸、腿重甚至眼睛干涩等亦应注意到可能为“乏力”的延伸表现，需要加以重视。
2葛根类方的临床运用
葛根类方包括仲景葛根类方与后世新增葛根类方。
仲景《伤寒杂病论》中的葛根类方有葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加葛根汤、葛根芩连汤、竹叶汤、奔豚汤共六首。后世新增方如柴葛解肌汤、七味白术散、葛根加苓术附汤以及黄煌经方常用的葛根芩连去芩加桂汤、黄芪桂枝五物加葛根川芎汤、三黄四逆葛桂汤等，另外在临床实践中采用葛根类方合方的情形亦较多见。
2．1以头项强痛为主诉如感冒、落枕、枕神经痛、颈椎病、肩周炎等，方如葛根汤、桂枝加葛根汤。
2．2以头痛头昏为主诉如高血压、脑动脉硬化、颈椎病、脑梗死及突发性耳聋、神经性耳聋、耳鸣等，方如桂枝加葛根汤、黄芪桂枝五物加葛根川芎汤等，此类方为桂枝汤的加味方，能改善头面部供血，解除颈背部肌肉痉挛等，适用于以头项痛、自汗为特征的疾病。
2．3以头面部为主的病症如痤疮、麦粒肿、内耳疾病，方如葛根汤。
2．4以腹泻为特征的疾病如细菌性痢疾、急慢性肠炎、糖尿病腹泻、小儿腹泻等，方如葛根芩连汤、七味白术散等。
2．5以口渴为主诉的疾病如糖尿病、醉酒等，方如葛根芩连汤。
3代表性葛根类方应用简介
3．1葛根汤
3．1．1葛根汤概述葛根汤是古代温和的发汗剂，有散寒疏表、舒筋提神的功效，适用于以恶寒无汗、头项强痛、腰背身疼、疲乏嗜睡、大便溏薄等为特征的疾病。
3．1．2适用人群虎背熊腰:体格强健，肌肉厚实，脉象有力，体力劳动者或青壮年多见。
皮粗肤干:面色黄暗或暗红，皮肤粗糙干燥，背部及面部多有痤疮;平时不易出汗，病症在汗后可减轻，有夏轻冬重的趋向。
易困倦乏:疲劳感，困倦，嗜睡，反应比较迟钝。多伴头疾:易有头项腰背拘急疼痛、三叉神经痛、耳鸣耳聋、鼻炎、痤疮等。
月经不调:月经表现为经量少、周期长或闭经、痛经等。
3．1．3现代应用以下病症符合上述适用人群特征者可考虑使用本方:以发热恶寒无汗为表现的疾病，如感冒、酒后受凉、胃肠炎、痢疾、皮肤痒疹疮毒及乳腺炎初起;以项背腰腿强痛为表现的疾病，如颈椎病、落枕、肩周炎、腰椎间盘突出症、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损等;头面五官的病症，如痤疮、毛囊炎、牙周脓肿、牙髓炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、突发性耳聋、三叉神经痛、面神经麻痹、颞下颌关节紊乱综合征;以头昏头重为表现的疾病，如脑梗死、脑动脉硬化、醉酒;以月经不调为表现的疾病，如多囊卵巢综合征、月经过期不来、闭经、痛经。
3．1．4加减与合方闭经或月经后期、浮肿者，合当归芍药散;腰部冷重、神疲乏力者，合肾着汤;伴有呕吐者，加半夏;伴便秘者，加大黄;腰腿疼痛、月经不调或闭经、面红便秘者，合桂枝茯苓丸;头面部的疮疖、三叉神经痛、面神经炎、暴聋、牙痛、头痛、便秘者，加大黄、川芎;鼻炎、鼻窦炎，加川芎、辛夷花;恶心呕吐者，加制半夏。
3．1．5注意事项符合本方证者通常咽部不红、无充血;体型瘦弱者，体弱多病者，瘦弱面白多汗者，心功能不全及心律不齐者均应慎用;服用本方后如有心悸多汗者，需停服;本方宜于白天餐后服用。
3．2桂枝加葛根汤
3．2．1桂枝加葛根汤概述桂枝汤的加味方，有强壮、升清、解肌的功效，能改善头面部供血，解除颈背部肌肉痉挛等，适用于以头项痛、自汗为特征的疾病。桂枝加葛根汤与葛根汤的区别点在于有汗无汗、体格强壮柔弱以及疾病的缓急。
3．2．2适用人群面黄暗;舌暗紫、淡红或暗紫，或暗红而不鲜活;常有头晕头痛，或头项腰背拘急无力，或思维迟钝、语言艰涩，或失眠多梦，或烦躁易怒，或失眠健忘，或口眼歪斜，或视物模糊，或耳鸣耳聋等;易患心脑血管疾病等。
3．2．3适用疾病以下病症符合上述适用人群特征者可考虑使用本方，如高血压、脑梗死、颈椎病、缺血性头晕、耳鸣、疲劳乏力、糖尿病、高脂血症、失眠、颈肩肌肉紧张综合征、腰椎病等。
3．3葛根芩连汤本方为古代的解热止泻方，适用于以下利口渴、烦热多汗、心下痞闷、项强身重、舌红、脉滑数或促为特征的疾病。
3．3．1适用人群红胖体格:体格胖壮、肌肉厚实，唇舌暗红、脸红面油。
大便稀薄:大便不成形或腹泻或黏臭。
项强身困:全身困重易疲倦，尤其以项背强痛不舒为特征。
三高壮男:体检多见血糖高、血压高、血脂高，以工作压力大而应酬多的中壮年男性多见。
3．3．2适用病症以下病症符合上述人群特征者可以考虑使用本方。以腹泻为表现的发热性疾病，如急性肠炎、细菌性痢疾、肠伤寒，及小儿科中麻疹、病毒性肺炎、乙型脑炎、流行性脑炎、流行性感冒等并发有小儿中毒性肠炎者;以头晕困重为表现的疾病，如糖尿病、高血压、冠心病、心律失常、颈椎病、宿醉等;伴有便稀的“上火”病症，如口腔溃疡、牙周炎、牙周脓肿等。
3．3．3加减与合方烦躁、头痛、便秘或大便黏臭者，或高血压、出血倾向，或牙周脓肿、牙痛者，加制大黄;糖尿病导致腰腿无力、下肢皮肤变色者，或性功能障碍者，加怀牛膝。
3．3．4注意事项舌淡、脉弱者，以及精神倦怠而脉沉缓者慎用。
3．4黄芪桂枝五物加葛根川芎汤
3．4．1处方组成葛根30g，黄芪30g，川芎12g，桂枝10g，赤芍20g，生姜6片，红枣12枚。
3．4．2临床应用多用于中老年患者的心脑血管疾病，其症多见头痛头晕，舌质紫暗，下肢浮肿、肌肉松软。不少糖尿病、颈椎病、椎基底动脉供血不足、腰椎病、突发性耳聋、神经性耳聋耳鸣、视网膜动脉阻塞、血管神经性头痛等疾病患者也有使用本方的机会。
3．5七味白术散(《小儿药证直诀》)
3．5．1处方组成葛根15g，炒白术10g，茯苓10g，人参6g或党参10g，甘草3g，藿香6g，木香6g。3．5．2临床应用临床如急慢性肠炎、消化不良、小儿泄泻、酒积等疾病出现泄泻而口渴、小便不利者可用之。
4小结与展望
4．1葛根的特异性葛根主治的项背强痛、下利、口渴三症并非割裂的，而是相融一体的，只是三者的程度各有偏重而已。项背强痛一症，非葛根证所独有，如栝蒌桂枝汤证为“身体强然”，麻黄汤证为“身疼腰痛”，桂枝去桂加茯苓白术汤证为“头项强痛”，大陷胸丸的“项亦强”等，然皆无“下利”。下利一症，更非葛根证所独有，然而下利而项背强痛者，为葛根证所独有。
4．2葛根的选择葛根在药房有两种饮片，分别为多纤维的柴葛根和富粉性的粉葛根，一般认为药用以柴葛为优。葛根安全无毒，亦属食品，剂量应大。成人剂量一般20g以上，个人经验用量在20～g之间。剂量过大亦不推荐，因为葛根含大量淀粉，煎煮时会产生浓稠的羹样糊状物，可能会影响方中其他药物有效成分的析出，此亦为柴葛根优于粉葛根的原因之一。
4．3不宜使用者不宜使用葛根剂的情形:一是胃口差、易饱胀者;二是大便干结而消瘦者;三是体型瘦长，肤色柔白、胸背扁平者;四是舌质红绛者。正如近代名医恽铁憔在谈其治疗麻疹的经验时所言:“无论麻痧，舌绛且干者，为热入营血，非犀角地黄不可，误用葛根，即变证百出，是不可不知也。”
4．4合方应用葛根类方的常用合方情形:葛根芩连汤与三黄泻心汤、半夏泻心汤、黄连汤、竹叶石膏汤、白头翁汤、柴桂干姜汤、大柴胡汤、温胆汤、桃核承气汤的合方;葛根汤与小柴胡汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸、肾着汤、真武汤等合方。
4．5葛根体质的总结与简介黄煌教授提出的“药人”概念，即适合长期服用某种药物及其类方的体质类型。这种体质，服用相应的药物及其类方，常效如桴鼓，且相对安全。遵循“药人”临床出现该类类方方证的概率偏大的经验，可为我们临床快速而准确地识别方证提供指导。“药人”这种简约的提法，更便于记忆和实践应用，适用葛根的“药人”即葛根体质者。
4．5．1葛根体质葛根体质指易出现葛根证的体质类型，多体格壮实、面色暗红、肤色偏暗或唇舌偏暗;肌肉健壮但易痉挛，肩背部肌肉厚实(葛根背)，颈项部易出现不适，易头昏倦乏;便溏，口渴而不多饮，汗出不著。
该体质多见于青壮年和中老年人，患者易罹患糖尿病、血脂异常等代谢系统疾病及高血压、冠心病等心脑血管疾病。该体质在成年期逐渐形成，并常与其他体质兼夹出现。4．5．2葛根体质与麻黄体质这两种体质在成年人中很难区分，“体格壮实，皮肤粗糙，精神体力困倦”等均可表现突出，亦常在同一个人以兼夹的形式出现，两种体质倾向快速鉴别见表1。
4．5．3葛根类方的方人“方人”是在药人的基础上提出的概念，是指对本方有效且适合长期服用此方的体质类型。比起药人而言，方人更具体，范围更明确，往往与某些疾病或某类疾病相关，可以说，方人是体质与疾病的结合体。据体质定方选药在临床运用十分广泛，且具有极其重要的临床实用价值。例如临床常见的葛根汤与葛根芩连汤的“方人”模型。
4．5．4葛根汤体质体格壮实，面色偏暗，皮肤粗糙，体毛偏重，身困沉重，疲劳欲睡，咽部不红。恶寒喜热易着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热，脉浮有力。以从事体力劳动或平素身体强壮的青壮年多见。
易患疾病谱:易感冒，易泄泻，好发颈腰疼痛不适疾病、头面五官病症及后背部皮肤病症，女性月经易后延不调。
4．5．5葛根芩连汤体质体格壮实、四肢及后背肌肉发达，面有油光、唇舌暗红;易肌肉酸痛、周身困重，常有项背部不舒服;大便次数多而不成形;应酬多、压力大的中年及中老年男性。
易患疾病谱:颈椎病、代谢紊乱综合征与心脑血管疾病，如糖尿病、脂肪肝、高血压、冠心病、快速性心律失常、脑中风。
“方人”“药人”学说是“经方医学体质学”这一学术体系的重要部分，方药的应用指征与证据除人的病症部分外，还有人的体质部分，而“药人”“方人”的提出，凸显了药证、方证中人的体质部分，即患者在体型体貌、生理机能状态、精神状态、心理行为特征、好发症状、发病趋势及家族疾病谱系等方面的特征。“方人”“药人”学说是药证与方证的延伸拓展，既能体现出药证方证的客观性、整体性，又让临床辨识确认的证据形象化、直观化。
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