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误诊疾病数据库20052012年单病种
误诊疾病数据库—年单病种误诊文献研究：蛛网膜下腔出血（中）
3误诊文献研究
3.1文献来源及误诊率分析选择误诊误治数据库—年收录的有关SAH的误诊文献进行数据分析，共有59种期刊刊载的篇文献(误诊病例例)纳入研究。涉及误诊率文献37篇，其中病例总数例，误诊例数例，误诊率20.43%;其他误诊文献81篇,涉及误诊病例例，误诊率无法统计。
3.2误诊范围本调查中误诊病例例共误诊例次，误诊疾病80种，其中误诊最多的疾病为后循环缺血例次（15.18%），其次为头痛例次（12.60%）和高血压病例次（7.33%）。经对误诊疾病数据库中近种疾病的误诊范围检索发现共29种疾病容易误诊为SAH。
4误诊原因分析
4.1经验不足，缺乏对该病的认识本调查发现24.23%的患者因经治医师经验不足，缺乏对该病的认识而误诊。1例27岁患者因首发表现为癫痫持续状态而误诊，突然颅内压增高，脑血管痉挛及SAH后血液对脑实质的化学刺激可能为致SAH癫痫发作的原因；1例45岁患者因颈项活动受限伴后枕部疼痛而诊断为颈椎病、枕神经痛达3d之久。
4.2问诊及查体不细致本调查发现18.11%的患者误诊是因经治医师问诊及查体不细致所致。1例34岁女性患者发热、血白细胞增高，因病史询问不详，忽视了头痛、呕吐先于发热这一有利于SAH的诊断依据，又未及时行腰椎穿刺脑脊液检查，主观认为脑膜炎。SAH患者大多有脊髓神经根刺激症状——腰背痛表现，疼痛位置与病变位置相吻合，少数患者早期阳性体征不明显，但反复多次检查会见脑膜刺激征、神经根刺激征、脊髓半切或横贯性损伤体征。
4.3未选择特异性检查项目本调查发现有17.27%的患者因经治医师未选择特异性检查项目而误诊。头颅CT和腰椎穿刺脑脊液检查是诊断SAH的特异性检查项目。头颅CT检查对诊断SAH具有很大优越性,不仅能够提供出血部位、出血量及有无颅内血肿和脑积水等准确信息,而且由于是无创检查,能够避免腰椎穿刺可能带来的风险,因此应将其作为诊断SAH的首选检查方法。本调查中多例慢性头痛患者出现头痛加重，因查体无脑膜刺激征未及时选择头颅CT检查而误诊，因症状持续或出现脑膜刺激征后复查头颅CT才得以确诊。但是，CT检查诊断SAH也有一定的局限性。SAH特点是出血易被脑脊液稀释扩散。一般脑脊液细胞数在×/L以上时，CT检查才可显示高密度影,当少量出血尤其是接近颅骨处出血,若不行CT薄层扫描完全有可能漏诊，而且随着时间的推移,出血逐渐被吸收，CT诊断阳性率明显下降。
4.4缺乏特异性症状体征本调查发现有12.81%的患者误诊是因缺乏特异性症状体征所致。一些SAH并无典型的头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征，而表现为自主神经及内脏功能障碍，如由于血管痉挛引起丘脑下部缺血，临床上出现诸如发热、血白细胞增高、心律失常及上消化道出血等症状。高血压病是导致SAH的一个重要因素，而SAH也可引起应激性血压升高，如果检查者找不到明确的神经系统阳性体征，就很容易想到自发性高血压病。
4.5过分依赖或迷信医技检查结果本调查发现有12.53%的患者因经治医师过分依赖或迷信医技检查结果而误诊。头颅CT检查虽然是诊断SAH的首选方法，但存在一定的局限性，CT诊断阳性率随检查时间的推移而越来越低。
4.6诊断思维方法有误本调查发现有7.24%的患者误诊是因经治医师诊断思维方法有误所致。此类患者以头晕、头痛、恶心、呕吐起病，有头痛病史，考虑为基底动脉型偏头痛，忽视此次发病严重。持续头痛的事实，使诊断思维固化，缺少发散性思维。
4.7并发症掩盖原发病本调查发现有3.06%的患者因并发症掩盖原发病而被误诊。SAH可并发神经源性肺水肿、脑心综合征、脑胃综合征等严重并发症，由于呼吸道、心脏或消化道并发症表现明显，患者或家属忽略或淡化了突发头痛的病史，接诊医师也忽略了对脑膜刺激征的检查，故导致误诊。
4.8多种疾病并存本调查发现有1.67%的患者因多种疾病并存而被误诊。随年龄增长，人体各系统功能不同程度减退，老年患者常有多种疾病并存，如糖尿病、高血压病等。当出现SAH时，伴发病症状突出，致使SAH临床表现多变复杂，主次难分，造成首诊诊断困难，加上病史不清，患者查体不合作，遗漏重要体征。本调查中部分患者以类似脑动脉硬化症症状就诊，表现为记忆力减退、反应迟钝，无明显头痛、恶心、呕吐及意识改变，入院考虑阿尔茨海默病及脑梗死，后行头颅CT检查诊断为SAH。
（误诊误治15年10期第19页，第一作者周中和）
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