综述编译连载周岩大夫神经外科keyho

导言keyhole不仅仅是指开颅的范围大小，而应当是在精准定位的基础上确定合适的手术路径。所以，神经外科keyhole的目的不单纯是开颅的范围大小，更为重要的是最大限度的限制脑暴露的范围和最小程度的牵拉脑组织。故此，小骨窗开颅不是keyhole的目的，而是神经外科微侵袭理念的结果。依据不同病人的具体病理解剖结构以及术者的个人经验、观念和操作能力，选择并实施最理想的手术路径——这就是keyhole手术的目标。

枕下外侧入路的前世今生

年，SIRCHARLESBALANCE对一例附着于岩骨表面硬脑膜的纤维肉瘤成功实施肿瘤切除手术。他是世界上第一个使用枕下入路完成这类手术的医生。--枕下入路可显露后颅窝外侧和桥小脑角。手术分两步完成，SIRCHARLESBALANCE在敏感的神经血管和肿瘤之间的分离工具--是手指头。患者术后出现三叉神经和面神经损伤症状。

当时，小脑肿瘤和小脑外肿瘤的外科治疗最鲜明的特点就是--非常高的病死率，这归因于简单、粗暴的操作。在神经外科早期，许多医生都尝试切除后颅窝外侧的占位病变，不幸的是成功几率极低，以至于当时的医生都很勉为其难的做这类手术。

年,ALLENSTARR报道了15例小脑肿瘤手术，仅有一例肿瘤完全切除且无明显神经损伤并发症。基于这些惨痛的结果（病死率高于70%），HERMANNOPPENHEIM将小脑病变归为手术禁区。

而对于桥小脑角区的小脑外病变（如听神经瘤和脑膜瘤），即使是最灵巧的双手，其病死率为58%（VICTORHORSLEY）-83.8%（EDORKRAUSE），这个结果发表于年。导致这些糟糕的治疗结果的因素包括：术前诊断技术不准确、手术照明欠佳和分离肿瘤的工具是手指（简单、粗暴）。KRAUSE也曾经指出，使用手指钝性分离肿瘤会对敏感的神经血管结构造成损伤。

年，KRAUSE阐述了颅底肿瘤的显露过程。不论后人如何改进，仍以KRAUSE的名字命名这种单侧枕下入路。注意：开颅位置对横窦和乙状窦的显露。

Krause早期简单的手术技术导致了高达67%-88%的病死率。20世纪早期，手术医生探索一条安全、微创的手术入路解决桥小脑角区的病变，尤其是良性听神经瘤的切除手术。年，HARVEYCUSHING，描述了一种新的手术入路，通过“弓形”切口显露双侧小脑半球，这样可避免手术中对脑干的压迫性损伤。

HARVEYCUSHING

CUSHING的听神经瘤切除手术。经“弓形”切口显露双侧小脑半球，可以有效地避免后颅窝的压迫性损伤。注意：左侧侧脑室穿刺——可避免手术中颅内压升高。

基于CHARLESH.FRAZIER的尸体解剖经验，他于年也推荐使用双侧小脑半球入路来暴露单侧后颅窝，以切除小脑半球外侧部病变。

在桥小脑角区手术中，为了保护脑干和重要血管，CUSHING介绍了一种姑息性的方法--瘤囊内次全切除肿瘤。他在年做了第一例听神经瘤手术，可是，结果却很糟糕。他是这样描述的：“这是神经外科领域的灰暗角落。”但是，CUSHING随后改进了手术技术，对例听神经病人实施了手术切除，将病死率难以置信的降低到了一个合理的水平13%。但是，有大约40%的病人最终于术后5-10年死于肿瘤复发。因为次全切肿瘤后必定会导致这一结果。

年，CUSHING发表了他的经典论著《听神经肿瘤》。同年，WALTERE.DANDY阐述了一个更有闯劲的手术入路可以完全切除肿瘤，他的治愈率给人留下了深刻的印象。WALTERE.DANDY的手术方法概括为单侧枕下开颅+瘤内减压+神经鞘瘤囊壁的完整切除。

WALTERE.DANDY

Dandy在其著作《桥小脑角听神经瘤完全切除手术》（年出版）中阐述了单侧入路显露听神经瘤——牵拉肿瘤囊壁的下极，从脑干上剥离残存的肿瘤，将来自脑干的肿瘤供血血管带入视野。

年,DANDY发表了他的46例听神经瘤的手术临床报告，其病死率为11%。但是，可惜的是，所有的病人的听力均完全丧失，95%的病人还合并有面瘫。

年,GILBERTHORRAX（CUSHING的助手）和JAMESL.POPPEN报道了他们的结果——5年的病死率为18%。但是，在存活的病人中有65%神经功能无损伤，要知道这部分病人的听神经瘤是完全切除的。E.STEPHENSGURDJIAN和LUDWIGJ.KEMPE也报道了非常相似的结果。

GURDJIAN单侧枕下入路显露桥小脑角肿瘤（图示中已切除部分小脑半球）。注意：术中使用的带有照明功能的牵开器（FRAZIER年发明），这使得术野得到了更好的照明。

KEMPE于年介绍的听神经瘤切除手术。注意：面神经的仔细分离。

随着术前诊断技术的进步以及显微神经外科技术的革命式的飞跃，尤其是在手术显微镜引入神经外科后，手术效果得以显著的改善。年-年，ROBERTW.RAND和THEODOREKURZE使用经乳突乙状窦后入路治疗例听神经瘤，如果肿瘤较小，则面神经保留率可达%。神经外科的其他先锋者也分别相继报道了经枕下外侧入路切除听神经瘤的治疗效果。

Samii

YASARGIL

在那个时代，不仅仅是神经外科医生，耳鼻喉科医生也同样熟悉听神经瘤的手术治疗。年，WILLIAMHOUSE报道了经枕下外侧迷路入路切除例中大型听神经瘤。

此外，枕下外侧入路还可适用于后颅窝外侧的其他占位病变，如脑膜瘤、表皮样囊肿、脊索瘤、软骨瘤。另外，小脑幕、岩骨、斜坡和枕骨大孔病变均可从枕下外侧入路实现病变的切除。

PERNECZKY

年，WALTERE.DANDY提出三叉神经如果遭受动脉的压迫和扭曲，这可能是三叉神经痛的病因。经单侧枕下外侧入路，Dandy显露脑干端的三叉神经感觉根。在例三叉神经痛的病例中，有66例存在血管压迫三叉神经感觉根，而其中超过30%是小脑上动脉。

DANDY通过单侧枕下外侧入路显露三叉神经。这个病例中，小脑上动脉的尾端环襻是导致三叉神经痛的原因。

当时，血管压迫理论并未获得广泛认可。但是，W.JAMESGARDNER在年引用了Dandy先前的研究结果，然后提出了这种机械性压迫因素可能是三叉神经痛产生的重要原因。进而，他提出了神经血管减压术用以治疗三叉神经痛。随后于年，PETERJ.JANNETTAandROBBERTW.RAND进一步改进了这种手术方式。

JANNETTA面神经显微血管减压术治疗面肌痉挛。注意：手术体位—“Parkbench”体位，显露左侧耳后区域（A）；乙状窦后开颅（B），使用显微外科技术进入桥小脑角区；术中图片（C）显示为后组颅神经。注意：在面神经（e）和椎动脉（c）之间植入的假体，这可有效地达到血管减压目的。

年，GARDERN认为，如果面神经脑干端遭受血管压迫，那么这是面肌痉挛最可能、也是最常见的病因。GARDNER将一小块凝胶海绵垫于面神经和血管之间，而所采用的手术入路是乙状窦后入路。

第一个成功地经由枕下开颅夹闭椎动脉及其分叉部动脉瘤的医生是HENRYSCHWARTZ，手术时间是年，并在年报道了这个病例。CHARLESDRAKE和WALLACEJAMBY使用坐位或侧俯卧位（parkbench）完成了绝大多数的单侧开颅。

年DRAKE的椎动脉动脉瘤手术：体位——Parkbench。注意：手术切口为曲棍球形状。

年,YASARGIL使用旁正中小脑上keyhole手术入路治疗小脑后下动脉动脉瘤——发表于其先驱著作《显微神经外科学》第一卷。

YASARGIL旁正中小脑上入路处理PICA小动脉瘤，发表于其年出版的著作《显微神经外科学》。注意：手术体位为坐位（A）。经乙状窦后入路Yasargil利用微侵袭技术处理动脉瘤，避免了对小脑半球粗暴的牵拉（B）。

枕下外侧入路（乙状窦后入路）中Keyhole概念的应用桥小脑区的解剖结构

如前所述，现代显微外科技术改良了枕下外侧入路，同时也大大改善了手术结果。

由于枕下区域可操作的范围有限，所以大范围的开颅和打开硬膜的方法并不可取。因为，手术医生通过有限的开颅范围就能观察到整个后颅窝。

要想很好地完成这种Keyhole操作，就必须详细了解该区域的解剖结构。

桥小脑角区位于岩骨的两个侧面之间，即颞侧面和小脑侧面。第3至第12颅神经均位于（或邻近）桥小脑角区。

同鞍上区一样，桥小脑角区也可视为一金字塔，不过是向前内侧倾斜，其顶端朝向后床突，而其基底面朝颞骨和枕骨鳞部的内板。其上部对应着鞍后区，包括动眼神经和小脑幕的下表面，滑车神经穿行其中。其下内侧面临近枕骨大孔，包括椎动脉和舌下神经。而这个金字塔的前面和后面则分别对应着岩骨的背侧面和脑干、小脑的岩骨侧面。

金字塔内所含纳的主要结构包括小脑上、小脑前下及小脑后下动脉，以及第3-12颅神经。这些结构构成了金字塔的内1/3。

将桥小脑角区描画成一垂直的金字塔，有利于其中解剖结构的走行以及受占位病变推移后的变形。

针对桥小脑角区不同的靶点，其乙状窦后开颅的位置和范围就应相应调整。

乙状窦后入路的上型、中央型及下型。不同的变型则相对应不同的开颅位置、硬脑膜切开方向以及牵开小脑的方向。

如果想观察CPA神经血管复合体的上部，就需使用上型。开颅的位置放在横窦与乙状窦的交界区，骨窗大小为10-20mm。在小脑幕和岩骨背侧之间的夹角内切开硬脑膜较为安全。脑压板的牵开方向应与岩上窦平行，这样方便显露三叉神经。

如果想显露CPA中部的病变（如听神经瘤），开颅的位置就应当放置在横窦下方、乙状窦内侧，开颅范围需根据病变大小设定，从15-20mm不等。硬脑膜切口应为弧形，基底朝向乙状窦。小脑牵开方向应与乙状窦相平行应注意保护好小脑组织。

为了显露CPA下神经血管复合体和枕骨大孔，开颅位置应当沿着乙状窦更靠近尾端。骨窗大小约为20mm。

手术技术

1.手术体位

对于枕下外侧入路、乙状窦后入路的手术体位争议较大。坐位、俯卧位、仰卧位或侧俯卧位（Parkbench体位）对于显露后颅窝外侧，各有利弊。但是，无论何种体位，对于枕下外侧入路的手术操作并无太大影响。

依据我们的经验，简单的仰卧位即可满足绝大多数手术需要。而且，在手术时术者也可获得较为舒适和高效的操作体位。仰卧位的好处在摆放简单，无论是对医生还是护士，而且患者也较为舒适。与俯卧位或半俯卧位（Parkbench）相比，仰卧位时静脉压力和脑脊液受影响最小，而且还有利于依靠重力自然牵拉小脑半球。释放脑脊液后，小脑半球可自然地下沉、牵开，可显著降低人为牵拉的程度。

但是，这个体位也有明显的缺点，特别是当患者脖子粗短、肩膀宽厚时。对于此类患者如使用仰卧位，则需颈部过度扭转，可导致颈部血管的扭曲。改为俯卧位可能是一个不错的选择。

Step1：头部抬高，高于胸骨平面。这有利于颅内静脉引流和降低喉部、气道和颈部血管的压力。

Step2：头部向对侧旋转75°-°，同侧肩部垫高。根据病变的具体位置确定头部旋转角度。如病变靠近脑干，则旋转75°即可。此外，如术者需观察后颅窝的外侧面（包括内听道和Meckel氏腔），头部则需旋转90°以上。

Step3：头前屈10°，为的是给术者提供一个舒适的操作体位，以避免同侧肩膀的干扰。但是需要特别注意的是，前屈时需注意避免对气道和喉部的压迫。

Step4：头部侧屈的角度需依赖于手术靶区的位置。如果要通过中央型乙状窦后入路显露内听道周围的结构，则不需侧屈头部，保持水平位即可。如若要观察枕骨大孔区，头部则需侧屈10°-15°。如要通过乙状窦后入路上型暴露小脑幕和CPA神经血管复合体的上部，就需将头部向上轻度侧屈。

2.解剖定位

术前定位需要准确标记的是颅骨颞枕外侧的骨性结构，如颧弓、外耳道、乳突上嵴、乳突及乳突切迹、星点和枕外粗隆。特别需要注意的是横窦和乙状窦的体表走形标记线——这是关键。有个小窍门可以帮助精确的标记。颧弓、乳突上嵴、乳突、星点和枕外隆突的连线即为横窦的体表标记线。

根据耳后和乳突后区域的解剖标志，确定横窦和乙状窦的位置。注意：乳突上嵴（A）、星点（B）、枕外隆突（C）和乳突（D）。

此外，导静脉、硬膜质地和方向的转变都可帮助精准的确定静脉窦的位置。然而，即使仔细定位，静脉窦血管的变异仍可产生令人惊讶的困难。

解剖定位后，就可标记出骨窗的位置。如前所述，以手术靶区为依据，选择乙状窦后入路的三种变型。

依据耳后-乳突后区域的解剖标记，确定骨窗位置。A.上型——显露CPA神经血管复合体上部，包括三叉神经和小脑上动脉;B.中央型——显露AICA和面听神经复合体;C.下型——显露神经血管复合体下部，包括IX-XII颅神经和PICA。注意：枕乳缝、顶乳缝和人字缝，以及星点，横窦和乙状窦。

如以CPA中央部为目标靶区，开颅位置应置于乙状窦下、横窦内侧。(如B)

如以CPA神经血管复合体上部和下部为目标靶区，则需分别将开颅位置安排在上型(A)和下型(C)，其前方界限靠近乙状窦。骨瓣大小约为10-20mm。

3.开颅及硬脑膜切开

Step1：右侧。耳后直切口或轻微弧形切口。皮肤切口应当位于计划骨窗的后1/3处，否侧被牵开的皮肌瓣就可能会遮挡硬膜下的手术视角。此外，这种皮肤切口的设计还有利于手术显微镜的移动和显微器械的操作。

Step2：牵开皮肤和皮下组织后，显露胸锁乳突肌筋膜，纵行切开筋膜，剥离肌肉，显露枕乳区。如肌肉层较厚或所设计的骨窗靠近尾端，则需切开剥离头夹肌、头长肌和上斜肌。注意，在剥离乳突前部的肌肉时，应小心谨慎；而向枕后方的肌肉剥离，即使粗暴点、范围广点也问题不大。剥离枕骨肌肉时特别需要注意的是枕动脉。在乳突区通常都会碰到导静脉，这就意味着已经接近横窦和乙状窦了。该步骤止血要快速、精准。

Step3：颅骨显露完毕后，一般都能辨认清楚“星点”的位置——位于横窦下缘，表示横窦和乙状窦的交界点。其他的骨性解剖标志也可有助于辨认乙状窦，如枕乳缝、鳞状缝、人字缝和乳突切迹。在辨认清楚这些骨性解剖标记后，根据枕乳缝确定颅骨钻孔位置，即位于星点的尾端。

Step4：高速磨钻扩大骨窗，显露乙状窦边缘。

Step5：一个很重要的步骤就是用椎板咬骨钳去除骨窗的内板（这个操作要注意保护好硬脑膜）。因为骨窗的内板去除后，就可显著的增加手术视角和手术自由度，并可直视岩骨的背侧面。根据脑压板的放置位置以及手术分离的方向，这种四方形的骨窗已足够显露桥小脑角区。

Step6：弧形切开硬脑膜，基底朝向乙状窦，并牵开固定。根据病变的具体情况，部分病例也可采用“Y”型切开硬脑膜。

4.硬膜下操作

Step1：右侧。图示为新鲜尸体标本，动脉灌注为红色，静脉为蓝色。切开硬脑膜后，即可看见小脑组织。注意观察一个明显的浅表静脉，从枕下走行至小脑表面。该病例，骨窗位置靠近横窦和乙状窦的交界点。

Step2：轻轻地牵开小脑后，即可显露小脑幕和岩骨背侧面的夹角，注意观察岩上窦的走行。打开蛛网膜后，充分释放脑脊液，小脑半球依靠重力作用可自行向下牵拉。脑压板放置的方向与岩上窦相平行。放置脑压板时需保护好小脑组织。

Step3：脑脊液释放后，即可见Dandy岩静脉和三叉神经。通过这种上型乙状窦后入路，可良好的显露CPA神经血管复合体的上部。

Step4：在CPA上部进一步分离蛛网膜，岩静脉、三叉神经、面听神经之间的关系就可辨认清楚。注意观察靠近三叉神经的小脑上动脉。

Step5：透过岩静脉和三叉神经，可观察到其深部的动眼神经。注意观察小脑上动脉双干型和后交通动脉。

Step6：高倍视野下观察动眼神经和后交通动脉。

Step7：向三叉神经的尾端分离，可显露面听神经。注意观察小脑绒球。

Step8：将手术视角转至桥前区，可观察到基底动脉和外展神经。注意观察桥脑前外侧面的静脉。

Step9：然后，再向尾端分离，即可显露颈静脉孔区。注意观察，位于面神经和舌咽神经之间的AICA环襻。在靠近迷走神经处可见四脑室的Bochadalek脉络丛。

Step10：显露CPA下部的舌咽神经、迷走神经和副神经。注意观察起源于椎动脉的PICA。

Step11：现在将注意力集中在椎动脉及其表面的舌下神经纤维。注意观察延髓的前外侧面。

Step12：向枕骨大孔前缘方向分离，可以观察到两侧椎动脉和基底动脉的融合处。

5.缝合硬膜、关颅及切口闭合

完成颅内操作后，硬膜下腔充满林格液。

间断或连续缝合硬脑膜。如硬脑膜张力较高，可用一小块肌肉或是人工硬膜修补、水密缝合。

硬膜外放置凝胶海绵。骨瓣还纳或是钛网修补。

止血完毕后，间断缝合肌肉及皮下组织，皮内缝合皮肤。

没必要放置引流管。

6.潜在手术风险及后果

术前计划不充分——可导致手术靶区显露不充分，严重降低手术效率。术前计划是手术医生最重要的工作！

病人的手术体位需特别注意。不适当的手术体位——可导致颈部主要静脉受压，引起灌注不足或后颅窝静脉充血。

手术入路不适当——可损伤横窦或乙状窦，导致严重的静脉出血。手术入路的安排必须建立在详细的术前计划和精准的标记解剖标志的基础上完成。

脑脊液释放不充分——小脑张力得不到很好的降低，脑压板牵拉的力度就得相应地增加，这样可导致小脑的挫伤，从而产生相应的神经功能障碍。

神经血管的损伤——在后颅窝外侧的显微操作有可能会造成神经血管的损伤。

颅内止血不彻底——可导致术后颅内血肿。

硬脑膜缝合不严密——可导致术后脑脊液漏。最常见的情况见于脑脊液鼻漏，这是因为乳突气房的开放所致。

颅外止血不彻底——可导致术后软组织内血肿。

小窍门

要重视术前计划和手术体位，根据病变的具体情况进行相应的调整。注意：如病变位于后颅窝外侧，头部则不需做太多的旋转。反之，位于内侧，则需旋转较大的角度。

三步标记好解剖标志：1.骨性结构和浅表神经血管结构；2.骨窗位置；3.皮肤切口。

在硬膜下操作时，为了能使手术视角顺着岩骨背侧面向下，下面三个细节很重要：

①皮肤切口应当放置于骨窗的后1/3处。

②胸锁乳突肌和头夹肌向后牵拉可以粗暴点、范围广一些，但是向前（乳突）方向牵拉则要小心谨慎、适度。否则枕下肌群的牵拉就会遮挡手术操作。

③骨窗前缘（也就是覆盖于乙状窦上方的颅骨内板）需要使用椎板咬骨钳咬除。这样可以显著增加手术视角。

“C”型切开硬脑膜，基底朝向乙状窦。用两根丝线牵拉固定。这种硬脑膜切开方式，可以很方便的向上、向下分别观察小脑幕和枕骨大孔。

硬膜下操作的第一步应是打开小脑延髓池，充分释放脑脊液。

硬膜下操作完成后，应当水密缝合硬膜，间断缝合或连续缝合均可。如张力较高，可取一小块肌肉或人工硬膜进行修补。

骨瓣还纳或是钛网修补，以避免肌肉和硬脑膜粘连，导致术后颈部疼痛。

因为颅骨开窗面积较小，所以引流管没必要放置。

周岩博士

医院神经外科副主任医师

周岩，医学博士，医院神经外科副主任医师。年-年师从国内著名神经医院（医院）神经外科余新光教授。年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院神经外科中心、芬兰赫尔辛基医学中心神经外科学习，师从国际顶尖神经外科大师HenryH.W.Schroeder教授和JuhaHernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。年获全军医疗成果二等奖，获奖题目：“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究”

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