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培恩青年医生第天第七章神经
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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第七章
神经病理性疼痛的微创介入治疗
第三节神经电刺激镇痛术
二、外周神经电刺激术
外周神经电刺激技术（peripheralnervestim-ulation，PNS）治疗疼痛的现代应用始于20世纪60年代。年Weiner和Reed将电极植入枕神经附近，首次报道了用PNS治疗枕神经痛，再一次掀起了PNS临床运用的高潮。最初的PNS是在神经周围植入套袖样电极，不久即为片状桨形电极所取代，后来又发现圆柱状电极用于一些浅表的神经更为合适。目前，无论是开放或者经皮的PNS均广泛用于临床疼痛治疗，但我国的PNS应用似乎尚不多见。
PNS适用于单一神经支配区域的顽固性神经病理性疼痛和疼痛部位在感觉神经分布较丰富的皮肤区域的顽固性慢性疼痛，如枕神经痛、眶上神经痛、眶下神经痛、肋间神经痛以及四肢周围神经痛等。严格的患者选择可提高PNS治疗神经病理性疼痛的成功率。患者选择标准包括：①疼痛部位局限于单一的神经分布区；②使用局麻药阻滞外周神经后疼痛症状可缓解；③无外科可纠正的损害一如卡压综合征、肿瘤等；④心理或精神评估结果满意。选择前需进行诊断性神经阻滞，外周神经阻滞后疼痛明显缓解的患者是可考虑行PNS治疗。随着电极和刺激模式的持续优化、超声神经成像技术的引入以及术式的不断改进，PNS的技术一直在持续改进和发展之中，其临床适用范围也正在扩大。有学者已尝试将PNS运用于偏头痛、丛集性头痛、纤维性肌痛、每日头痛的患者，并得到了令人鼓舞的结果。
一项系统性回顾研究显示，枕神经刺激是治疗不同类型慢性重度头痛（枕神经痛、偏头痛、转换型偏头痛、慢性每日头痛、丛集性头痛、持续性偏头痛、颈源性头痛）的“有效工具”。符合纳入标准的所有的文章均证实患者的疼痛程度和疼痛频率得到有效缓解，镇痛药物使用得到减少。Johnson和Burchiel报道PNS治疗各种面部疼痛综合征：10名带状疱疹及外伤后神经痛的患者在眶上、眶下神经分布区植入经皮电刺激，24个月后，有7名（70%）患者的疼痛缓解程度至少为50%。
PNS的临床使用流程与SCS相似。植入外周神经电刺激分为两个阶段：第一阶段是放置临时性的“试验”电极，以评估PNS是否能够缓解疼痛；第二阶段是移除临时导线，再经两个第二个切口放置接收器/电池（刺激器）。如果在上肢，口袋应该开在三角肌胸大肌间沟内；如果在下肢，则口袋开在大腿前部。对于枕神经电刺激，由针刺插入式的经皮电极完成皮下区域的刺激。
必须说明的是和SCS一样，外周神经刺激系统植入后也是做MRI检查的相对禁忌证。另外，在外科手术使用电刀电凝以及在心电图检查中，刺激器电池可能产生电磁场干扰，应将刺激电源关闭。
三、深部脑刺激和运动皮层刺激技术
深部脑刺激术（deepbrainstimulation，DBS）是一种用于治疗中枢神经和精神类疾病的功能型手术治疗方法。其在疼痛治疗领域应用的历史可追溯到半个多世纪前。但由于DBS本身手术的复杂性、安全性和镇痛疗效的多变性，同时随着脊髓电刺激等技术的发展，近年关于DBS在疼痛治疗领域的应用和进展受到了限制。
DBS需根据疼痛部位，经立体定向下开颅手术将外科电极植入一定的有效刺激靶点以达到持续镇痛的目的。迄今为止，多个脑区被认为是DBS明确的有效耙点。其中使用最多的为中脑导水管周围灰质（PAG）、室周灰质（PVG）、丘脑腹后外侧核（VPL）、腹后内侧核（VPM）及下丘脑。一般认为，刺激PAG/PVG可以影响伤害性疼痛．而刺激VPL/VPM可以更加选择性地作用于神经病理性、去传入性疼痛和与外周神经病理性疼痛有关的痛觉超敏和感觉迟钝。
运动皮层刺激（motorcortexstimulation，MCS）是一种新的治疗方案，最初是在年由Tsubokawa施行的。与DBS不同的是，MCS是将刺激电极放在疼痛区域相关的运动皮区（中央前回）功能区对应的硬脑膜外。临床发现MCS仅对于神经病理性疼痛有效。考虑到脊髓电刺激和鞘内药物治疗方案的可行性和有效性，目前，MCS的主要适应证是脑卒中后的中枢性疼痛、术后三叉神经去传入疼痛、面部神经病理性疼痛例如带状疱疹后神经痛。
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