体表神经解剖三叉神经

医脉通导读

三叉神经，你知多少？

从前，有一个胖子，以中脑为头，脑桥为肚，双手臂自然下垂、前臂屈曲，那个胖子的大臂与前臂便化身为“三叉神经”。

大家也可以大致做一下这个动作，想象肚子是脑桥，当双手臂自然下垂、前臂屈曲时，你的手臂和肚子接触的位置，大致就是三叉神经出脑干的位置（图1）。

图1想象脑桥是胖子的大肚子，胖子的手臂下垂，前臂屈曲，大致就是三叉神经出脑桥的位置。

三叉神经的中脑核团

胖子的手受天地之气后便有了灵性，但这个胖子也不愿让其为所欲为，便设“四大天王（核团）”（3大感觉核与1大运动核）掌控其活动。

?感觉核：上为三叉神经中脑核，司同侧面部本体感觉；

?三叉神经脑桥核：又称主核，司同侧面部触觉和压觉；

?三叉神经脊束核：司同侧面部的痛、温觉（图1）；

?运动核：位于脑桥、三叉神经脑桥核前内侧（图2），又称“咀嚼核”，司咀嚼肌。

图2脑桥中1/3示三叉神经运动核与三叉神经主核。

三叉神经的走行

“胖子的手”出脑干后，其感觉纤维（粗，外侧）在分出终支前需经历2个部落：桥池段（cisternalsegment）和半月神经节段（Gasseriansegment，半月神经节英文为Gasserianganglion）。三叉神经的运动纤维（细，内侧）则孤单自行。

桥池段大家都能找到，图3的前两个轴位相上可以看到桥池内脑桥前部2条粗大的三叉神经。三叉神经在桥池段容易受血管压迫，最常见的是被小脑上动脉、小脑中动脉、岩上静脉，就像胖子驮着一个大袋子，然后“胖子的手”被压了（图3）。

图3三叉神经与小脑上动脉、小脑中动脉位置关系

那三叉神经半月神经节在哪呢？半月神经节位于岩骨之上，在一个叫Meckel’sspace中。每个神仙都有自己的住所，Meckel’sspace就是三叉神经感觉纤维分开之前的住所，就像孙悟空的“水帘洞”，是一个硬脑膜折叠形成的结构，有脑脊液充盈，故MRI上表现为长T1、长T2脑脊液信号。影像上可以看到轴位在颞叶内侧、颈内动脉（海绵窦）后外侧、颈内静脉前侧（图4）。三大分支的感觉纤维在半月神经节第一次交换，三叉神经运动纤维在三叉神经半月节下方通过。

图4蓝色直线交点以及箭头所示为Meckel’sspace，为半月神经节所在位置。图中Vg和CM均表示Meckel’sspace。

走过“水帘洞”后，三叉神经感觉纤维分成了眼支（眼神经，V1）、上颌支（上颌神经，V2）和下颌支（下颌神经，V3）。眼支和上颌支走行于海绵窦内（图5），此后，眼支通过眶上裂后分为三支，上颌支走行通过颅底圆孔后进入翼腭窝，从翼腭窝上方通过再经眶下裂入眶，继为眶下神经，在眼眶底壁下前行，由眶下孔而抵面部；下颌支与运动纤维一同通过颅底卵圆孔出颅，再分为前后两支，前为运动支，分布于咀嚼肌，后为感觉支，分布于下颌部（图6）。核磁上圆孔不好找，而翼腭窝在上颌窦后上方，核磁上显示脂肪信号，其中有小血管流空，相对比较好找。而翼腭窝上方即为上颌支通过的部位。

图5三叉神经在冠状位海绵窦平面分布

图6三叉神经走行基本示意图。每个轴位与矢状位为一组，每组图片下方文字代表蓝色直线交点部位结构（左侧）和红线所示结构（右）

三叉神经在头面部的感觉支配大家都很熟悉了，如图7。某患者就诊，诉从枕后到头顶再到面部疼痛，问是不是三叉神经痛，主任斩钉截铁：“没有神经是这样分布的。”

图7三叉神经皮肤感觉区

关于三叉神经痛和影像学，共识中表示影像学不能诊断或排除原发性三叉神经痛。虽然小部分患者可以看到三叉神经根部的血管压迫，但是也不能确定即为责任血管。影像学可以诊断的是继发性三叉神经痛。当患者出现疼痛持续时间长，查体可发现三叉神经支配区感觉减退、消失或过敏、角膜反射消失、咀嚼肌萎缩或无力需考虑继发原因。

参考文献2总结了三叉神经病变的影像表现，包括脊髓空洞，脑桥梗死，肿瘤，三叉神经炎等，大家感兴趣的可以看看。

最后看一个病例：47岁女性，主诉发热、右侧面部感觉减退2日，查体右侧三叉神经V2支配区感觉减退，头面部增强核磁（图8）可见右侧上颌窦炎，翼腭窝、V2分布区皮肤和皮下组织异常信号，右侧上颌神经分支眶下神经异常强化。该患者为局部大肠杆菌感染继发三叉神经炎（V2）。

图8

简而言之，三叉神经的解剖就是被4大核团掌控的一双胖子的手。然后分为五段：中枢段（四大“天王”[核团]）、环池段、半月神经节段（Meckelspace,“水帘洞”），海绵窦段，外周段。外周段通过三大孔出颅：眶上裂（V1），圆孔（V2），卵圆孔（V3）。虽然本文是从中枢到外周进行阐述，但感觉的传导是从外周到中枢的。

三叉神经解剖图

混合性神经，含有一般躯体感觉纤维和特殊内脏运动纤维，由脑桥基底部与脑桥臂交界处出脑，在颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处形成三叉神经节，躯体感觉纤维的胞体位于三叉神经节内，其中枢突聚集成粗大的感觉根，其周围突组成三叉神经三大分支：眼神经、上颌神经、下颌神经。特殊内脏运动纤维组成内脏运动根，位于感觉根下内侧，后进入下颌神经，经卵圆孔出颅。

眼神经

是三支中最小的一支，属于感觉神经，由三叉神经半月节的前内侧分出，向前穿入海绵窦，经海绵窦的外侧壁前行，长约17.3mm，宽度约3.9ｍｍ，在入眶以前已分成三支，即额神经、泪腺神经及鼻睫神经，经眶上裂入眶。额神经入眶后，又分为眶上神经、额支和滑车上神经。眶上神经是额神经的直接延续，经眶上切迹和眶上孔达额部皮肤、上睑及结膜，并发出细支穿入额骨，分布于额窦粘膜及板障。泪腺神经入眶后位于额神经的稍下方，与泪腺动脉伴行并分布至泪腺、结膜及上睑外侧的皮肤，有一小分支穿泪腺及眶隔，发出细支至结膜，并分布于外眦附近的皮肤。鼻睫神经经眶上裂的内侧部入眶后，分为睫状神经节交通支、睫状长神经、筛前神经、筛后神经、滑车下神经，分布于鼻腔粘膜、筛窦、硬脑膜、眼球、眼睑、泪囊及鼻背皮肤。

上颌神经

为感觉性神经。于眼神经与下颌神经之间由三叉神经节的前缘中部发出，水平向前，沿海绵窦外侧壁的下部，穿圆孔进入翼腭窝。在该窝的上部斜向前外侧，经眶下裂入眶，继而向前经眶下沟、眶下管改名为眶下神经。颧神经自上颌神经的上面发出，经眶下裂入眶，沿眶外侧壁向前分为颧面支和颧颞支。颧面支入颧眶孔，经颧骨管出颧面孔，穿过眼轮匝肌，分布于颊部的皮肤。颧颞支沿眶外下角向上行，然后入颧眶孔，经颧骨管进入颞窝，沿颞肌前缘向上，约在颧弓上方2.5cm处，穿出颞筋膜浅层至皮下，与面神经颞支相结合，分布于颞区前部的皮肤。眶下神经与眶下动脉伴行，经眶下沟，发出上牙槽中神经，再经眶下管，发出上牙槽前神经，向前穿出眶下孔至面部散开，分成四组终末支，分布于下睑、鼻翼、面颊和上唇等部皮肤。眶下孔距正中线约３ｃｍ，距眶下缘下方约１ｃｍ，与眶上孔在同一垂直线上。上牙槽后神经是上颌神经进入眶下沟之前发出的，一般是１-３支，向外下方，经翼突上颌裂进入颞下窝。第三段为眶下沟及眶下管内段，分为上牙槽前、中神经，与上牙槽后神经吻合成上牙槽从。第四段为在颜面部的终末支。

下颌神经

为混合性神经，是三叉神经最大的分支，经卵圆孔出颅，入颞下窝。卵圆孔离面颊表面约5cm，正对下颌小头的前下方，此处为三叉神经痛时进行下颌神经阻滞的部位。下颌神经干位于腭帆张肌与翼外肌之间，前方邻接翼内肌后缘，后方有脑膜中动脉。舌神经起自下颌神经，位于下牙槽神经前内侧，经翼外肌和腭帆张肌之间，至下颌舌骨线的后部则转向前，离开翼内肌的缘，在此，舌神经位于下颌第三磨牙稍后侧，仅被口腔黏膜所覆盖，可以用手指伸入口腔压迫该神经于下颌骨上，临床上可以利用这个部位，作舌神经阻滞或切断，以解除舌癌患者的剧烈疼痛。下牙槽神经是下颌神经后股的最大分支，在翼外肌下缘行于蝶下颌韧带与下颌支之间入下颌神经沟，与下牙槽动脉伴行，穿下颌孔，入下颌管至颏孔处分为两支，其中一支为颏神经，经颏孔穿出。颏孔与眶上、下孔在同一垂直线上，为三叉神经压痛点的敏感区，颏孔朝向后内上方，为颏神经的阻滞点。另一支在下颌管内继续前行，一般称为切牙支。下牙槽神经在下颌管内发出多数小支，互相结合，形成下牙槽丛。临床上拔第三磨牙时，可能伤及下牙槽神经。

血管压迫三叉神经

岩静脉主干或属支、小脑上动脉、小脑下前动脉与三叉神经接触或压迫；其中岩静脉又称Dandy静脉，为一粗短干，起源于桥小脑角池，由来自小脑半球、脑干和第四脑室等处的许多属支汇合而成。可以为单干型、双干型或三干型。属支多为2～4支，走行在三叉神经背外方，汇合成粗短的主干后注入岩上窦。

a:左侧桥小脑角;b:右侧桥小脑角;c:右侧桥小脑角;d:右侧桥小脑角图1岩静脉位置、形态、走行及其与三叉神经毗邻关系(细箭头示岩静脉，粗箭头示三叉神经

三叉神经阻滞点

眶上神经阻滞点

眶上切迹（或眶上孔）：位于眶上缘中、内１／３交界或中点附近，眶上缘１～４ｍｍ处，其形态和位置的个体差异较大，其宽度多为５～６ｍｍ，一般可自体表皮肤摸到。可自眉毛上方进针。

上颌神经阻滞点

翼腭窝：可选取颧骨弓上入路，取颧骨与颞骨颧突的交角处为进针点，针尖向着前上方眼眶的顶端，刺入5cm的深度可触及上颌神经；还可选取前外侧入路，在颧弓与下颌切迹形成的椭圆形窝的前端即冠突后缘为穿刺点，对准眼睑外缘进针，深约４cm至翼腭窝内。

眶下神经阻滞点

眶下孔处：距前正中线2.5cm的耳侧，眶下缘中点下方7mm处。以鼻翼上端外缘0.4cm耳侧为进针点，调整针尖角度后刺入眶下孔，在此处多为局麻药阻滞；可将针尖的刺入方向调整为平行于眶下孔，从而刺入眶下孔内；或针尖的刺人方向和眶下孔不平行，调节阻滞针的进针角度，使阻滞针的针尖只到达眶下孔的侧壁，采用神经破坏药来阻滞眶下神经，达到止痛的目的。

下颌神经阻滞点

在下颌神经从卵圆孔出颅部位进行阻滞。可在耳屏前２cm鼻侧，颧弓下缘与下颌骨冠突与髁突之间进针；在口角外上方3cm处可触及到颧牙槽嵴，在其根部进针，与皮肤呈45°角，再向后上内进针。或者选择口内注射法，嘱患者大张口，下牙冠平面与地面平行，将注射器放于对侧口角相当于下颌第一、二前磨牙间与中线成45°角，注射器高于下颌牙冠平面1cm，进针达骨面后注射阻滞药。

下牙槽神经阻滞点

可在下颌第三磨牙平面颊缘延长线上方1cm处进针。

颏神经阻滞点

在颏孔外上方进行阻滞。颏孔位于距正中线3cm的外侧，第二前磨牙根部下方1cm，下颌骨上下缘的中点处。可在颏孔耳侧0.5cm，头侧0.5cm处进针。

三叉神经节阻滞

从眶外缘向下方引一条与正中线平行的垂直线，与从口角外侧水平方向引线的交叉点即为进针点。

总有一个比你忙的人在学习！

年1月6日广西省针刀临床与尸体解剖学习（







































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