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枕小神经痛诊治及其解剖学基础
枕小神经痛lesseroccipitalneuralgia不多见,但与常见的头痛密切相关,有关枕小神经痛诊治Diagnosisandtreatment效果及其解剖学基础方面anatomicalbasis的报道甚少。患者皆为一侧头痛史,有的可以觉得在耳后,范围大小不一,有的不能说清楚疼痛部位。性质为隐痛,阵发性加剧,疼痛剧烈者难以入眠。急性者仅有数日病史,慢性患者可长达数年,皆无其他眼、耳、口、鼻等处可诱发头痛的病史。头部外观正常,外耳正常,可以查见的阳性体征仅为在耳后及头皮枕小神经分布区内有刺痛过敏或减退的体征,其他体征均为阴性。依此初步确定诊断为枕小神经痛。采取强的松龙25mg加2%利多卡因5mL局部注射,注射部位在枕小神经穿过颈深筋膜包围层处。在下颌部转向对侧时可清晰摸到胸锁乳突肌后缘,沿其作引线定位,于该肌后缘上中三分之一交点,向上朝向乳突后方进针,先进入筋膜深处,沿肌纤维浅面向上,进针至上项线平面,同时逐步注入半量药液。再退回针头至皮下,再在同一线路上的皮下组织中进针,同时注入余量药液。如此注射法,不论神经穿过深筋膜的位置高低如何变化,皆不至于被遗漏。在注射后5~10min内止痛。
枕小神经由第2颈神经前支通过颈浅丛分出,绕过胸锁乳突肌后缘上行。颈浅丛位于胸锁乳突肌的深处,颈椎横突前方颈动脉鞘后方,附近有颈深淋巴结。此处淋巴结有病变肿大时有可能刺激神经而出现症状,外伤、手术等皆可能使神经受到损伤卡压。此类病因稍加注意均不难发现。诊断枕小神经痛的关键,与其他皮神经痛相似,是要熟悉头皮的神经支配来源、行径、邻属及分布。颧弓以上的头皮后部,为第3枕神经(第3颈神经)及枕大神经(第2颈神经),侧面向前,依次为枕小神经(第2颈神经)、耳颞神经、颧颞神经、颧面神经、泪腺神经、眶上神经及滑车上神经。枕大神经与眶上神经分布区的分界线为两耳间冠状平面。耳大神经分布在耳垂下方的一部分颈部皮肤、耳廓下半的前后面。耳后乳突部上下及耳后上部的头皮,皆由枕小神经分布。相邻各皮神经的痛觉反应很容易查明,判断有无障碍区,依其范围定性。如果仅查到枕小神经分布区有痛觉改变,四邻正常,未发现有可疑的足以引起神经痛的其他原发病灶,即可确定诊断。但是如果同时查有枕大神经(第2颈神经后支)分布区痛觉改变,则须考虑是第2颈神经根未分成前后支以前在第1、2颈椎之间的一段病变,或是互不相干而同时有枕大神经痛。此时可再查看第2颈神经其他分布区的情况。第1、2颈椎之间与下方的活动脊椎之间的连接不同,不形成骨性椎间孔,通过的神经不易在此处受到卡压。有时如同时查有耳大神经(第2颈神经)分布区痛觉改变,则须注意是在第2颈神经前支未进入颈丛以前的部分病变,或是互不相干而同时存在的两种皮神经痛。此外,也有可能遇到枕大、枕小、耳大3支神经同时有阳性体征。遇有此类情况时,应再检查颈前皮神经分布区的痛觉如何。下颌下缘以下的颈前部皮肤由颈前皮神经分布,由第2、3颈神经前支组成,通过颈浅丛分出。如果含有第2颈神经的任何一支皮神经正常,即可排除神经根的病变,最后定性为某一支原发性神经痛。许多是同时并发有枕大、耳大及耳颞神经中的1~3支的神经痛,即依此思考检查鉴别,未有失误。关于鉴别诊断方面,要注意的还有一点,即对偏头痛这一诊断的鉴别。有一些医生对头部一侧疼痛的病人,因未认识到皮神经痛的问题,经检查未见有阳性体征,包括CT、MRI头颅部检查,即诊断为偏头痛。对于诊断为枕小神经痛的病例,与对待其他皮神经痛的处理方法相同,皆采取强的松龙加局麻药局部注射的方法,此方法可以即时证实诊断有无错误。如果有相邻的2支以上皮神经同时受累,检查时有疑问,也可先试行注射其中1支作为诊断性试验。如果失败,再考虑其他方法检查,包括手术探查,采取相应的处理方法。
