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带状疱疹后神经痛治疗的三个关键点
图1专家共识推荐的PHN治疗流程图
指南推荐PHN的药物治疗采取分级模式，包括一线、二线和其他药物。
表药物治疗具体使用方法
1.一线药物
（1）钙通道调节剂
加巴喷丁和普瑞巴林可与电压门控钙离子通道(VGCC)的α2-δ亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。不良反应两者相似，主要为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。为避免头晕和嗜睡，两药均应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。
加巴喷丁呈非线性药物代谢动力学特点，生物利用度随剂量升高而降低，个体间变异为20%~30%，疗效存在封顶效应。普瑞巴林的特点是滴定和起效更快，呈线性药代动力学特征，疗效可预估，不存在封顶效应，生物利用度≥90%且与剂量无关，个体间变异为10%~15%。
（2）三环类抗抑郁药（TCAs）
三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。药物起效较慢，主要不良反应有过度镇静、认知障碍和心脏毒性(窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死)，这些毒副作用限制了其临床使用。
最常用的药物为阿米替林，应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用。此外，该药可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者发生的不良反应风险高，使用过程中要加强监测。
（3）利多卡因贴剂
利多卡因可阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少PHN患者痛觉，在局部治疗中，比辣椒素效果更好。利多卡因贴剂局部治疗一般在带状疱疹后疼痛的早期使用，在为期4～12周的临床研究中，有约1/4～1/3的患者疼痛缓解≥50%。
此外，还可和普瑞巴林组成联合方案，效果优于两者单独使用。利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使用部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎。
2.二线药物
（1）曲马多
曲马多具有双重作用机制，可同时作用于u-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。曲马多可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显，其疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物。
应注意选择控释或缓释剂型，遵循低剂量开始，缓慢加量的原则。不与5-羟色胺药物（包括SNRIs）同时使用，以避免5-羟色胺综合征。不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。该药滥用率低，但也会发生药物依赖，需逐步停药。
（2）阿片类镇痛药
研究表明阿片类镇痛药可以有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。
阿片类镇痛药治疗PHN应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方使用阿片类药物，并严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过8周。使用阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后1~2周内可能发生耐受。
（3）局部辣椒素
局部皮肤应用辣椒素，对感觉神经末梢产生灼痛和热反应，反复应用能产生皮肤脱敏感或使伤害性感受器失活达到局部镇痛目的。推荐使用0.%~0.1%辣椒素乳膏或8%辣椒素贴剂，不良反应为局部皮肤灼热感。
3.其他药物
（1）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）
代表药物有文拉法辛和度洛西汀，但缺乏大型随机对照研究证据。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。避免和曲马多共同使用。
（2）牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物
具有神经免疫调节、镇痛和消除组织水肿等作用，可以缓解神经损伤引起的疼痛和改善异常知觉，近年来广泛应用于神经病理性疼痛的治疗。常见不良反应有：恶心、呕吐、嗜睡、皮疹、头昏等，发生率为1.16%~3.1%，停药后可改善。
（3）其他抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯）
拉莫三嗪剂量为每日50～mg，每日l～2次。托吡酯应常用剂量为每日～mg，每日2次。丙戊酸钠治疗剂量每日～mg，分3次服用。拉莫三嗪和托吡酯常见不良反应包括头晕、嗜睡等。
4.联合治疗
（1）5%利多卡因贴剂联合治疗
在一项随机临床试验中，经过4周5%利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的PHN患者，给予两者联合治疗8周（剂量同单药组），产生了显著的临床效果，耐受性同单药普瑞巴林组，且普瑞巴林可逐渐缓慢减量，同时不引起疼痛改变。
（2）其他联合治疗
一些临床试验证实，加巴喷丁联合去甲阿米替林、吗啡联合加巴喷丁能更好的减轻PHN患者的疼痛，当然药物相关的不良反应也会更高。
PHN的药物治疗应充分考虑有效性、安全性、顺应性和经济性，不同患者对药物的疗效不尽相同，必要时可考虑联合用药，目前关于药物的联合应用的循证医学证据仍较少。单纯药物治疗不满意时，联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。
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