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治疗舌咽神经痛有新进展了手术创新经
前言
舌咽神经痛很少见，临床上主要表现为两类：咽喉部疼痛、外耳道深部疼痛，也可有其他少见症状。疼痛剧烈，可因饮食、咳嗽、吞咽等诱发，疼痛剧烈，呈刀割、撕裂、针刺、烧灼或电击样，每次持续数秒钟，但每日可发作几十次。因舌咽神经与迷走神经关系紧密，部分病人发作时可伴有持续咳嗽、流涎、流泪、大汗、耳鸣、眩晕、血压升高、心律紊乱、心动过缓甚至停搏、晕厥等迷走神经症状，神经系统检查无阳性体征。
由于病例数少，临床经验相对欠缺。因此，容易导致误诊而延误治疗。舌咽神经痛药物治疗一般效果较差，而外科治疗多采用切断舌咽神经，有时要同时切断靠近舌咽神经一侧的迷走神经的1~2个根丝，或者采用显微血管减压术。但大家采用的多为经典入路，该入路位置较低，手术时要从后组脑神经的根丝之间穿过，才能进行探查、减压。除损伤大以外，更容易导致探查、减压不彻底，因此，有效率较低、并发症较多、复发率较高，严重时甚至导致病人死亡。
年2月我们在国内首先发现、然后报道了经小脑桥脑裂上支入路治疗三叉神经痛的方法，随即拓展该入路，开始经小脑桥脑裂下支入路治疗舌咽神经痛，取得了良好效果。经检索，国内外未见相同报道。目前有关该入路的技术已比较成熟，并取得了一些临床经验，特介绍如下。
解剖学基础
小脑桥脑裂位于桥脑小脑角处，分为上支和下支，呈“Ｖ”形，顶点在背侧与小脑水平裂相接，两支之间夹着小脑绒球，其下支腹侧正对着第四脑室侧孔处的脉络丛、舌咽神经和桥延沟，在其上或附近有小脑前下动脉分支、小脑后下动脉、岩静脉属支等走形（图1~3）。
手术方法
病人体位、头皮切口、骨窗等均采用Jannetta等的方法并适当改良。骨窗前缘显露乙状窦，上缘离横窦约0.5cm。X型切开硬脑膜并悬吊。进入颅内后，调整显微镜镜头的方向，指向后组脑神经，分离并剪开位于Ⅸ~Ⅺ脑神经上的蛛网膜和Ⅶ、Ⅷ脑神经与后组脑神经之间的蛛网膜，进一步分离、剪开Ⅸ~Ⅺ脑神经与小脑半球尤其是与小脑绒球之间的粘连。进一步调整显微镜头的方向，将小脑桥脑裂下支置于视野中心，自远至近或自近至远尽可能分开该裂隙，显露四脑室外侧孔处的脉络丛，然后把吸引器头压在该间隙上，将小脑绒球及前庭神经和蜗神经向上内侧牵拉，用力方向基本与前庭神经和蜗神经垂直。并在双极电凝或显微神经根剥离子的帮助下，逐步显露并探查该侧舌咽神经和迷走神经全程，特别是靠近脑干处的责任血管。探查完毕后，分别用涤纶片和/或涤纶棉对舌咽神经和迷走神经靠近舌咽神经的根丝行“个体化围套式微血管减压”。（图4~9）
讨论
目前国内外采用的显微血管减压术治疗舌咽神经痛的方法基本上都是Jannetta所提倡的经典手术方法。骨窗位置较低，探查、减压责任血管时，需要从舌咽、迷走神经的根丝之间穿过，容易造成较大的副损伤，且探查比较困难，减压可能不彻底等，因此有效率较低、并发症较多、复发率较高，个别时候还会造成病人死亡。
我们提倡的方法，首先骨窗较高，前界显露乙状窦后缘，上界离乙状窦约0.5cm，手术时的视线是从后上内朝向前下外，即顺着小脑桥脑裂下支的方向（如图4~9）。术中打开小脑桥脑裂下支，充分利用小脑的裂隙，因此损伤小，显露清楚，探查、减压较容易且彻底。减压时根据具体情况，行“个性化减压”，即用涤纶棉和/或涤纶片减压，而不是只用一种减压材料，以不变应万变。因此，疗效较好、有效率高、并发症少、复发率较低，目前为止无死亡病人。
