神经介入图谱读书笔记nbsp三

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神经介入笔记（三）

第四章动脉瘤和假性动脉瘤病变的治疗

1、动脉瘤的弹簧圈填塞治疗相关概念

治疗技术原理：动脉瘤内填塞弹簧圈使瘤内血流停滞和形成血栓，同时保持动脉瘤瘤体的完整性。治疗原则：手术安全（动脉瘤破裂）和动脉瘤治愈（弹簧圈压缩使动脉瘤复发）之间的微妙平衡，其对应的参数为填塞密度。相关公式：填塞密度＝累及弹簧圈体积/动脉瘤体积；弹簧圈体积＝π×弹簧圈半径2×弹簧圈长度；动脉瘤体积＝（4/3）×π×（长×宽×高/8）.研究结果提示弹簧圈压缩多发生于术后12月内，其发生率在14%－32%之间。其填塞密度大于30%时弹簧圈压缩发生率最低，最经典的标准为填塞密度大于20%，而一旦发生弹簧圈压缩则往往需要再次手术治疗动脉瘤。

2、未破裂动脉瘤的治疗决策

其弹簧圈栓塞的必要性尚存在争议。在年stroke杂志上3篇文章阐述了支持和反对保守治疗的观点（；36：-）。本书作者总结为：根据和年的两项前瞻性研究结果（NEng.JMed;:-和Lancet;:-）,对直径小于7mm的动脉瘤采用保守治疗；而对高危破裂风险的动脉瘤（后循环动脉瘤、高龄、有其它位置动脉瘤所致蛛网膜下腔出血病史）和病人强烈手术意愿，可采用手术治疗。

对于未破裂动脉瘤弹簧圈填塞手术中出现的动脉痉挛突发事件（尽管有低分子肝素的肝素化，ACT在-秒），可以采用静脉注射血小板抑制剂如阿昔单抗，甚至可以进行小剂量阿替普酶静脉溶栓（作者使用1单位rtPA溶于10ml生理盐水，注射速度为2ml/min，总量10单位阿替普酶。），此外可以使用微导管内注射尼卡地平（如病例）或球囊扩张术缓解弹簧圈填塞术后的长段动脉痉挛（如病例）。关于开颅手术夹闭动脉瘤和弹簧圈栓塞动脉瘤的优劣，年的柳叶刀大查房笔记有相关方面的最新进展。

3、宽颈动脉瘤的分期治疗方法

对未破裂宽颈动脉瘤，由于开颅夹闭手术和弹簧圈栓塞术的成功率均不高，对于其中直径较大者，可实施分期手术（支架联合弹簧圈栓塞术，如病例69）。具体过程为：基线动脉瘤大小为直径7mm，颈宽5mm，随后在动脉瘤部位置入1个VITA支架（支撑血管管腔），6月或1年后穿过支架网孔实施弹簧圈栓塞术（若动脉瘤出现明显萎缩，则可省略弹簧圈填塞一步，如病例）。此方法中通常的抗栓药物方案为氯吡格雷75mg联合阿司匹林mg，其中氯吡格雷持续6月而阿司匹林长期服用。

此外，对于弹簧圈栓塞后出现弹簧圈压缩或者首次弹簧圈手术仅为部分栓塞以防止动脉瘤顶部再破裂出血而产生残余动脉瘤的病例（弹簧圈栓塞联合支架植入术，如病例76），也可以二期手术中使用Neuroform支架达到闭塞残余动脉瘤。

故宽颈动脉瘤的分期治疗方法实质为规避单次手术过高风险的折衷方案，其优势在于稳定支架，从而缩短到位困难动脉瘤的操作时间及对载瘤动脉的操作次数，并且支架可以减少血流回流瘤内压缩弹簧圈致动脉瘤复发的风险；而其风险为Neuroform支架术后需要长期双抗血小板聚集与动脉瘤共存的瘤破裂出血风险。

备注：抽烟是动脉瘤进展的主要危险因素；由于水膨胀弹簧圈在填塞后有显著胀大，故其适用于未破裂动脉瘤。

4、颅内巨大动脉瘤

其定义为动脉瘤直径大于25mm。其比例约占颅内动脉瘤的5-8%，对应的首发临床表现为70-75%占位效应（视野缺失、颅神经受损、疼痛或癫痫。值得注意的是，弹簧圈栓塞术并不一定不能有效解决已经产生的此类动脉瘤压迫症状！故开颅夹闭术为首选治疗，但有时弹簧圈填塞术后由于血栓形成及纤维化也能改善占位效应），其次为25%发生SAH，仅2-5%可出现瘤内血栓形成造成的远端栓塞。血管部位分布前循环多于后循环，前循环中依次为ICA60%，前交通动脉10%，MCA10%；后循环中依次为基底动脉尖部最常见，约15%，椎动脉5%。治疗方法包括开颅外科手术（血管近端闭塞或动脉瘤两端血管夹闭旷置术或颅内外血管旁路移植术后续以动脉瘤血管闭塞术）、血管内干预和开颅手术联合血管内干预。

5、假性动脉瘤的治疗

通常对于较大脑动脉假性动脉瘤的血管内外科处理方法包括：带膜支架植入术（如Wallgraft支架）、常规支架联合弹簧圈填塞术和载瘤动脉近端闭塞术，而开颅手术方法不在本书讨论范围内。通常优先使用带膜支架植入术。此外，对创伤性假性动脉瘤，如果有较好的侧枝循环和不易实行上述两种干预方法，可以进行载瘤动脉近端闭塞术（病例95）.而对于硬膜内椎基底动脉的夹层动脉瘤，由于瘤内弹簧圈填塞术和保守治疗均有很高的出血和死亡风险（保守治疗的再出血风险70%，死亡率46%，来源于neurosurgery；36：-），因而在载瘤动脉存在足够侧枝循环的条件下，也可以进行夹层动脉瘤近端闭塞术（病例94）；对于大脑前动脉A1段的动脉瘤，由于A1段穿支动脉存在，而前交通动脉往往提供足够的对侧代偿，因而也常选择载瘤动脉近端闭塞术（病例96）。

6、破裂的宽颈动脉瘤

急性期血管内干预

此时可在积极抗栓药物应用的前提下进行支架植入术辅助的弹簧圈填塞治疗（病例92）。抗栓药物方案：负荷剂量阿司匹林mg和氯吡格雷mg,同时微导管肝素化（单位达到ACT秒），术中若有急性血管痉挛或闭塞可静脉注射血小板2b3a受体拮抗剂（如Eptifibatide0.5ug/kg·min，持续23小时）联合术后再双抗3－6月，续以阿司匹林长期单抗。Neuroform支架植入术续以弹簧圈填塞术。

7、特定部位动脉瘤的治疗

运用创新的思想制造新颖的装置可能解决这类难题。如病例98，对于基底动脉尖部动脉瘤，可以使用Neck-bridge装置（Trispan,BostonScientific,Natick,MA）,该装置尤其适用于分叉部宽颈动脉瘤，需要说明的是，此装置有增加血栓栓塞的风险，故需要术前及术后常规双抗血小板聚集的治疗。眼动脉起始段复发动脉瘤，由于眼动脉起始段闭塞一般不引起症状（视网膜中央动脉与颅外动脉吻合支丰富），故可使用Onyx铸型栓塞方法（MicroTheropeuticsInc,Irving,CA,USA,如病例99），需要说明的是，该方法适用未破裂于首发或复发大动脉瘤，必需防止Onyx泄露进入载瘤动脉，可通过密闭试验验证。

8、脑动脉动脉瘤治疗评估总结

窄颈动脉瘤（瘤体/瘤颈比值大于2）更适合弹簧圈栓塞术；宽颈动脉瘤选用弹簧圈填塞术时，往往需要附加Neuroform支架分期治疗或球囊再塑形的辅助治疗；后循环动脉瘤的手术夹闭术死亡率较高；年轻患者可能更适合手术夹闭治疗，因为目前尚缺乏支持弹簧圈填塞术长期预后好的数据；进行弹簧圈填塞时评估载瘤动脉供血区血流灌注的侧枝循环状态手法（见病例93），Alock手法即压迫同侧颈内动脉进行椎动脉造影（评估前后代偿），而Mathis手法指压迫对侧颈内动脉进行患侧颈内动脉造影（评估左右代偿），此法也可评估弹簧圈填塞时载瘤动脉发生闭塞的风险和预后，球囊试验性闭塞的诊断性造影方法。

9、本书中附录的后循

环解剖变异及形成机制

其中常见类型依次为成人型（大于70%）、胚胎型（10%－25%）和过渡型（小于10%），其发生机制为发育过程中的不同程度。供应枕叶的大脑后动脉（分P1段和P2段）发育史：胚胎早期，枕叶由颈内动脉一大分支供应，后发育为P1段和P2段，二者粗细相同；妊娠20周发育为过渡型后循环动脉；妊娠20－30周，由于枕叶供血需求增加，故P1段和P2段发育成不同的程度，若P1段较P2段粗，则成为成人型（即基底动脉是大脑后动脉的主要供应血管）。反之若P1段明显小于P2段甚至P1段缺如，即为胚胎型大脑后动脉。而介于两者之间的P1段和P2段发育表现，则为过渡型后循环。

第五章动静脉畸形和动静脉瘘的治疗

1、动静脉畸形和动静脉瘘的

外科治疗总体原则

可以单一或联合使用血管内栓塞术（PVA聚乙烯醇和Embospheres三丙烯基凝胶微粒）、开颅切除术和r刀治疗（即立体定向放疗），其中血管内栓塞术常作为前期治疗，以减小AVM病灶。

2、动静脉畸形（AVM）栓塞术及联开颅AVM切除术或立体定向放疗

其关键在于依靠诊断性造影准确定位血管巢的超选供应动脉，同时避免栓塞其它的无辜分支。其次，对于栓塞区域对应的脑功能评估，可以采用动脉内注射巴比妥类的诱导试验（该技术即WADA试验也常应用于癫痫外科治疗的功能区术前定位诊断），其具体方法为在微导管达到超选供应动脉时，注射美索比妥后唤醒病人进行神经系统检查（由于WADA试验需要病例清醒状态的配合而AVM栓塞术大多数是在全麻下进行，而且微导管技术的进步使更小的超选供应动脉成为可能，故WADA试验目前在国外并不常用）。

再次，AVM栓塞术常作为开颅切除手术或立体定向放疗的附加治疗，其可与开颅切除手术同时进行，但立体定位放疗往往需要在栓塞术后1月以后进行（避免栓塞术后出现的假性立刻闭塞），而且放疗后2年内不进行血管造影复查（放疗起效所需时间）。

需要说明的是，对应关键功能区的小AVM（如小于3cm的语言中枢AVM或Spetzler-Martin分级为1及2级），小AVM栓塞术后放射治疗的成功率较高，故立体定向放疗结合栓塞术是替代开颅切除术的好方法。

3、动静脉瘘的血管内治疗

硬脑膜动静脉瘘（颅外动脉供血，颅内动脉引流）也可以产生神经缺失或刺激性症状，其诊断往往需要6血管造影技术，对应的血管内治疗方法包括：栓塞引流静脉/静脉窦（如供应动脉较多）；栓塞供血动脉（如供血动脉少时使用Onyx铸型栓塞）；栓塞引流静脉/静脉窦和供血动脉；球囊扩张或覆膜支架再通近端闭塞的静脉/静脉窦和覆膜支架闭塞供血动脉。此外，对于供血动脉和引流静脉/静脉窦均无血管内干预入路的情况时，可采用开颅手术夹闭供血动脉或引流静脉/静脉窦，或者联合血管内干预和开颅外科手术（如颈动脉海绵窦瘘，闭塞颈动脉后进行旁路移植手术）。

4、脑静脉系统病变的血管内干预

脑静脉窦血栓形成早期（病例的干预时机长达发病后1周）可使用介入治疗（经皮静脉内机械取栓和药物溶栓治疗）可能提高静脉窦再通率和改善病人预后。岩下窦静脉血取样诊断Cushing病（岩下窦血样/外周血样的ACTH比值，在基础水平大于2或静脉注入促肾上腺皮质释放激素0.1ug后峰值水平大于3，则为阳性支持Cushing病即垂体分泌的ACTH过多的诊断。），其诊断敏感性和特异性均高达96%－%。

未完待续！

作者：CNO黄镪；

编辑：李会琪

延伸阅读

1：《神经介入图谱》读书笔记（一）

2：《神经介入图谱》读书笔记（二）

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