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回顾病例讨论复杂的三叉神经痛诊疗一
病史汇报
部分精彩讨论摘录
医院20:14好的，开始讨论，请大家多多参与
water20:16小琳?小琳，年的疼痛能不能再具体描述一下？小琳20:18年患者曾外地旅游，环境潮湿阴冷，头顶部到耳后连线疼痛，呈紧束感
Sparks20:187年前的疼痛区域与15年疱疹区域是否一致？
小琳20:19疼痛区域一致，不过额外出现了头顶至耳后连线这一带的疼痛
water20:20枕部有没有疼痛
小琳20:20枕部没有疼痛
孙东光20:20颈椎查体？
小琳20:21颈椎查体未发现异常
Sparks20:23我认为该患者还是应该诊断为原发性TN
小琳20:24患者在第二次出现疼痛的时候曾经右侧眉骨处出现了几粒疱疹，疼痛性质呈闪电样，医院做处理，自行挤破
water20:24就是说患者7年前右侧第一二支三叉神经痛，口服药物治疗后病情稳定了，年12月份右侧三叉神经第一支长疱疹了，又把原来稳定的三叉神经痛激发了～
孙东光20:27三叉神经痛有间歇发作，七年间有多次缓解期，带状疱疹病毒感染只是这次发作的一个诱因，所以，个人认为还是原发性三叉神经痛
医院20:33武百山医院?口服卡马西平无效，加巴喷丁有效怎么解释？医院20:35贾连升?卡马西平是钠通道阻滞剂，加巴喷丁是钙通道阻滞剂娜娜20:35确实有些三叉病人的确口服加巴喷丁的效果好于卡马西平
贾连升?water20:36这个病人七年前口服卡马西平是有效的
医院20:36武百山医院?好的！因为大家都知道卡马西平是三叉的一线用药！小琳20:37患者7年前服用卡马西平和中药一起使用的，效果挺好的
water20:38不过我们也不能完全根据患者对药物的治疗反应来诊断疾病吧[微笑]
李向飞焦作疼痛20:38卡马西平和加巴喷丁对伤害性疼痛有效吗，
温媛媛郑大一附院疼痛科?小琳20:40作用机理不同。卡马西平作用于电压门控钠通道，其通过调节钠通道开放的数量和频率而发挥作用。该药物可以通过抑制去甲肾上腺素的再摄取，激活内源性下行抗伤害系统(作用类似于抗抑郁药)而发挥镇痛作用；也可以通过稳定高度兴奋的神经细胞的细胞膜，抑制神经自发活性，和减少神经冲动的传递而发挥镇痛作用旧J。加巴喷丁是一种GABA类似物，其产生镇痛作用的确切机制尚不明确。虽然是GABA类似物，但其并不灭活GABA的受体，不在体内转化成GABA或GABA拮抗剂，故加巴喷丁不影响GABA的再摄取。该药物作用于电压依赖钙通道，选择性的与钙离子通道的d28亚单位结合，减少钙离子内流，抑制谷氨酸盐、去甲肾上腺素和P物质等神经递质的释放，产生镇痛、抗惊厥和抗焦虑的作用‘”。加巴喷丁的药代动力学并非线性，因而需要仔细滴定剂量，最好从小剂量开始，逐渐增加剂量到疼痛能够缓解。
小琳20:42临床常用的抗癫痫药物卡马西平和加巴喷丁各有特点。卡马西平一直是公认的治疗三叉神经痛的首选一线药物，口服卡马西平有无效果甚至成了诊断原发性三叉神经痛的标准之一。而在治疗带状疱疹和带状疱疹后神经痛方面，加巴喷丁的疗效更为出色。我们的临床经验也证实，卡马西平治疗原发性三叉神经痛，在镇痛效果和改善睡眠方面优于加巴喷丁，而在对于带状疱疹和带状疱疹后神经痛的疗效则不及加巴喷丁。从以往的研究和我们的经验总结来看，抗癫痫药物治疗慢性疼痛，特别是神经病理性疼痛有一个特点，就是随着治疗时间的延长，疗效越来越好。
医院20:44那这个病人如果吃普瑞巴林，会不会效果也非常好
小琳?温媛媛郑大一附院疼痛科?娜娜?李向飞焦作疼痛?贾连升?Sparks?医院20:45医院20:45
Sparks20:48
普瑞巴林与加巴喷丁同为钙离子通道阻滞剂，但普瑞巴林电压门控性钙离子通道α2-δ亚基的亲和力比加巴喷丁高出数倍，效价比应该强于加巴喷丁，但最终镇痛效果不一定有差异
医院20:49这个病例中，需要讨论的话题，主要有以下1、诊断，原发还是继发，是否继发带状疱疹。还是说之前是原发，后来是继发
小琳20:49普瑞巴林作为一类γ-氨基丁酸类衍生物，不仅可顺利的通过血脑屏障，同时对于钙离子通道的开放可产生一定的抑制作用，通过减少钙离子内流，从而降低兴奋性递质的释放作用，这就在一定程度上促进了疼痛的下行抑制作用，达到缓解并控制神经性疼痛，降低痛觉过敏或痛觉超敏的目的。
Sparks20:50普瑞巴林的优势在于有效剂量低，所致副反应发生率低。另一优势在于，其已被多项研究证实具有改善疼痛患者睡眠质量的作用，而且还具有改善焦虑的作用，并已在欧洲获准用于成人广泛性焦障碍的治疗
医院刘丽侠20:52头顶及耳后疼痛是考虑三叉还是疱疹
小琳20:54该患者做完神经射频V1V2支后，头顶至耳后疼痛消失，我考虑是三叉
医院20:572、射频治疗后耳后的疼痛也消失，这点值得探讨
医院20:58有没有颈神经参与？这个患者体格检查，颈椎旁压痛明显，并且向头顶放射
雨20:59已经存在神经病变的患者发生带状疱疹是否发生PHN可能性更大？
hhh21:00PHN危险因素：年龄，前驱痛，急性期严重疼痛，严重皮疹等是较明确的。
医院21:00原计划，先做三叉神经半月节射频，做完如果头顶，耳后区域还疼，计划再做颈神经阻滞
小琳21:05带状疱疹在通过药物、物理等治疗后，经过再生修复的神经纤维发生增生、粘连、变性，从而压迫正常的三叉神经滋养血管或邻近血管，使三叉神经感觉根血供减少，神经髓鞘代谢紊乱、崩解，传出纤维与疼痛传人纤维发生“短路””，因此会不会容易带状疱疹后会引起三叉神经痛？
医院刘丽侠21:067年前的症状应该考虑三叉，耳后及头顶痛是否有血管因素或有中医的一种辩证寒湿阻滞，经络不通?
hhh21:06患者问题虽解决，诊断及治疗有效性原因同样重要。
hhh21:12三叉的可能性大，如果是颈椎原因引起通过颈部锻炼等方式可以得到暂时缓解，活动后患者疼痛改变，不知患者是否有这一特点。
医院刘丽侠21:13疼痛的紧束感好像不是三叉或疱疹的疼痛特点
医院21:15三叉神经半月节射频后，头顶及耳后疼痛也消失，说明什么问题
hhh21:19两者疼痛从解剖上来讲是彼此联系在一起的，与半月节和颈1神经节有关，一个部位恶性循环可能被打断了，另一个部位疼痛也可能随之消失。
Sparks21:23司痛温觉的三叉神经脊束和位于颈段，发出的神经纤维经内侧丘系上行，这里是否与颈神经存在交联？
Sparks21:24医院21:39
第三方面需要讨论的问题是，第一支射频，技术，参数，预后，并发症，值得讨论
小琳21:48三叉神经第1支射频治疗时易发生角膜炎，这是因为第1支的神经纤维排列在半月节的最内侧，位置最深，不易穿刺，故欲提高射频温度来保证治疗效果，然而温度过高就有可能引起第1支神经损伤，出现角膜溃疡甚至有造成失明的危险。所以多数学者认为三叉神经第1支射频温度应限于80℃以内，同时加用眶上孔射频治疗，常可取得较好效果。
小琳21:49以上文章出自于《C型臂下选择性射频热凝治疗原发性三叉神经痛》
小琳22:24该患者7年前原发性三叉神经痛的确可以诊断，年12月出现的疱疹，患者描述的疼痛性质的确让我们怀疑是带状疱疹引起的继发性三叉神经痛，年新出现的疼痛部位在三叉神经分布的一个界点，武老师先采取治疗明确的三叉神经痛V1V2支，但是，经过三叉神经半月节射频治疗效果明显，经过几天观察，患者的确没有再疼痛。希望各位老师，师哥师姐对于我的“不算总结的总结”提出您的建议，师妹感激不尽。[抱拳][抱拳][抱拳][抱拳]
（整理：医院疼痛科范后宝医生）
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